Reabilitação nas lesões musculares dos isquiotibiais: revisão da literatura
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Introdução
As lesões musculares dos isquiotibiais estão entre as mais frequentes no campo da medicina esportiva.1and2 Um estudo prospectivo feito por Elkstrand et al. 3 demonstrou que elas correspondem a 37% das lesões musculares no futebol profissional e são responsáveis por 25% das ausências dos atletas nos jogos. Outros estudos indicam que 1/3 das lesões dos isquiotibiais recidivam e que muitas dessas acontecem dentro das primeiras duas semanas após retorno ao esporte. 4and5 A elevada taxa de recorrência pode estar relacionada a uma combinação de fatores, como, por exemplo, reabilitação ineficaz e critérios inadequados de retorno ao esporte.
Os objetivos da reabilitação nas lesões dos isquiotibiais são: recuperar o atleta para o esporte no mesmo nível funcional anterior à lesão e retornar o atleta com um risco mínimo de recidiva.6Muitas intervenções são amplamente usadas para alcançar a plena reabilitação. Essas incluem o PRICE (Proteção, repouso, gelo, compressão e elevação) para controlar o processo inflamatório7; exercícios terapêuticos para fortalecer e recuperar a funcionalidade da musculatura8; termofototerapia para modulação da inflamação9; massagem e mobilização para realinhar e aliviar a tensão dos tecidos moles10; terapia manual articular e neural;11and12 e finalmente a reabilitação funcional. No entanto, as evidências da eficácia dessas modalidades de tratamento ainda não estão completamente estabelecidas devido à baixa investigação científica sobre o tema.
Portanto, o presente estudo tem como objetivo investigar as evidências atuais sobre as abordagens fisioterápicas usadas na reabilitação das lesões dos isquiotibiais.
Metodologia
Foi feita uma revisão da literatura nos bancos de dados Pubmed, Lilacs, Scielo e Cochrane Databases Systematic Reviews (Cochrane Library). A pesquisa usou como palavras-chave: muscle injury, hamstrings injury, muscle strain, functional rehabilitation e physical therapy.
Os critérios de inclusão estabelecidos para esta pesquisa foram: estudos com alta qualidade de evidências, como revisões sistemáticas, metanálises, ensaios clínicos controlados e randomizados, e literaturas clássicas com temáticas relevantes para atingir os objetivos propostos. Os critérios de exclusão foram bibliografias que não correspondiam à temática proposta.
Classificação
Lesão muscular é caracterizada por alterações no aspecto morfológico e histoquímico que proporcionam um déficit de funcionalidade no segmento acometido.13
Existem duas importantes formas de lesão muscular na prática esportiva, o estiramento e a contusão muscular.14 O estiramento é a lesão muscular mais frequente nos esportes e é classificada em: grau I, no qual ocorre ruptura estrutural mínima e retorno rápido a função normal; grau II, quando há ruptura parcial com dor e alguma perda de função; e grau III, quando há ruptura tecidual completa com retração muscular e incapacidade funcional.15 Ekstrand et al. 3 demonstraram que os isquiotibiais são os músculos mais acometidos nesse tipo de lesão.
A outra forma é a contusão muscular, que se trata de um trauma direto resultado de forças externas, comum em esportes de contato. É caracterizada com a presença de dor, edema, rigidez muscular e restrição da amplitude de movimento.15 Pode acometer qualquer músculo, mas o quadríceps e os gastrocnêmios são os mais atingidos.14
Um novo e abrangente sistema de classificação, denominado consenso de Munique, foi desenvolvido por especialistas16 e distingue quatro tipos: desordem muscular funcional (tipo 1: relacionada com o esforço excessivo e tipo 2: distúrbios de origem neuromuscular). Essas desordens são caracterizadas por não apresentar evidência macroscópica de lesão na fibra muscular. E desordem muscular estrutural (tipo 3: lesões musculares parciais e o tipo 4: lesões totais ou subtotais que podem apresentar avulsão tendínea). Oferecem evidência macroscópica de lesão, isto é, dano estrutural. Subclassificações são apresentadas para cada tipo.
Mecanismo de lesão
Dois mecanismos de lesão específicos são descritos para lesões dos isquiotibiais e parecem influenciar na localidade e severidade da lesão. Heiderscheit et al. 6 apresentaram em seu estudo que os isquiotibiais, durante a fase de balanço terminal da corrida, absorvem energia elástica para contrair excentricamente e promovem a desaceleração do avanço do membro na preparação do contato inicial do calcâneo. Nessa fase a musculatura se torna mais susceptível a lesões, o bíceps femoral é o músculo mais acometido, por estar mais ativo em relação aos músculos semitendíneo e semimembranoso. 17and18
Outro mecanismo descrito que comumente lesa a porção proximal do músculo semitendíneo é um movimento combinado de alta potência e extrema amplitude de flexão do quadril com extensão de joelho, que biomecanicamente corresponde ao movimentos de chute, corrida com barreiras e artísticos de bailarinos.19and20
Fatores de risco
Os fatores de riscos propostos para as lesões dos isquiotibiais são classificados em modificáveis e não modificáveis.21
Os fatores modificáveis são os desequilíbrios musculares, que incluem a relação de força do quadríceps e dos isquiotibiais do mesmo membro e a relação bilateral dos isquiotibiais.22and23 Outro fator é a fadiga muscular, já que estudos demonstraram que a incidência de lesões dos isquiotibiais apresenta uma maior taxa nos últimos estágios de partidas e treinamentos competitivos, quando a musculatura está em um nível alto de fadiga.24and25 O déficit de flexibilidade dos isquiotibiais também é considerado por alguns autores como um fator de risco,26and27 porém é um fator contestado, pois outros estudos evidenciam que o déficit de flexibilidade não apresentou relação com a lesão.28 Durante o processo de reabilitação é importante o terapeuta identificar esses fatores para que o retorno do atleta ao esporte seja mais eficaz.21
Em relação aos fatores de risco não modificáveis, destaca-se o fato de o atleta ter um histórico de lesões prévias dos isquiotibiais, que é considerado por muitos autores como o principal fator de risco para lesão muscular dos isquiotibiais.29,30and31
Fisiopatologia
Jarvinen et al. 32 descreveram as fases da cicatrização das lesões musculares:
Fase 1: destruição (três a sete dias) - caracterizada pela ruptura e posterior necrose das miofibrilas, pela formação do hematoma no espaço formado entre o músculo roto e pela proliferação de células infamatórias.
Fase 2: reparo (quatro a 21 dias) - consiste na fagocitose do tecido necrótico, na regeneração das miofibrilas e na produção concomitante do tecido cicatricial conéctico, assim como a neoformação vascular e o crescimento neural.
Fase 3: remodelação (14 dias a 14 semanas) - período de maturação das miofibrilas regeneradas, de contração e de reorganização da capacidade funcional muscular.
O fisioterapeuta necessita entender o processo de cicatrização para usar as abordagens terapêuticas no período apropriado, para conduzir de uma forma adequada a reabilitação.
Reabilitação
Crioterapia
A conduta tradicional nas lesões musculares agudas é descrita pela sigla PRICE, que quer dizer em inglês proteção, repouso, gelo, compressão e elevação (Protection, Rest, Ice, Compression e Elevation). 33and34 O efeito mais facilmente reconhecível da crioterapia é a redução de temperatura do tecido. De fato, praticamente todos os efeitos que observamos na crioterapia são resultados diretos da mudança de temperatura do tecido.35 Esses efeitos são: redução da perfusão, redução dos sinais inflamatórios (calor, rubor, edema e dor) e redução da taxa de metabolismo.7
Acredita-se que o objetivo mais importante da crioterapia seja a redução das taxas metabólicas do tecido resfriado. Tal redução é benéfica, pois aumenta a capacidade de um tecido sobreviver aos eventos da lesão secundária que se seguem ao trauma primário. Assim, limitamos a quantidade total de tecido lesionado, por conseguinte, reduzimos o tempo necessário para a reparação do dano e o retorno à atividade.7and36
Os autores recomendam aplicação de crioterapia por 20 minutos a cada duas horas durante o estágio agudo das lesões musculares.37
Ultrassom terapêutico (UST)
O ultrassom terapêutico (UST) é um recurso comumente usado nas lesões musculoesqueléticas.38 Segundo Backer et al., 39 as vibrações acústicas produzidas pelo UST induzem alterações celulares que modificam o gradiente de concentração das moléculas, dos íons cálcio e do potássio, que excita a atividade celular. Esse evento pode resultar em diversas alterações, como aumento da síntese proteica, secreção de mastócitos, proliferação de fibroblastos e estímulo à angiogênese, dentre outras.
No entanto, a efetividade do UST no processo de reparo da lesão muscular ainda é muito discutida. Enquanto alguns autores encontram resultados positivos no uso do UST,40and41 outros não encontram a mesma efetividade.36and42 Alguns fatores, como a intensidade e a frequência do tratamento com o ultrassom e, sobretudo, a não calibração dos aparelhos e a falta de um protocolo para determinação de uma dose específica para cada indivíduo, contribuem para essa divergência de resultados.38
Laser de baixa intensidade (LBI)
O laser de baixa intensidade (LBI) é uma fonte de luz que se diferencia das demais por ser monocromático, coerente no tempo e espaço e colimado, o que permite boa penetração tecidual.43
A grande incidência de lesões musculares tem ocasionado um aumento dos estudos relacionados a recursos fisioterápicos que estão envolvidos no processo de reparo da lesão.44 Dentre os mais usados, o laser de baixa intensidade (LBI) se destaca por desencadear a produção de adenosina trifosfato (ATP),45 potencializar a migração de células satélites e fibroblastos e favorecer a angiogênese.46 Esses efeitos são primordiais para tornar a regeneração muscular mais efetiva e evitar a fibrose tecidual.9 A conclusão da última revisão sistemática sobre o tema corrobora esses achados e evidencia os efeitos positivos do LBI sobre o processo de reparação muscular.47
Terapia manual
É uma abordagem que consiste em avaliar e tratar o sistema articular, neural e muscular. Por meio do contato manual estimulam-se mecanorreceptores, que produzem impulsos aferentes e causam neuromodulações no sistema nervoso central para proporcionar uma resposta analgésica e uma melhoria na função muscular e articular.48
Cibulka et al. 11 propuseram a hipótese de uma relação entre a lesão muscular dos isquiotibiais e as hipomobilidades da pelve. Em seu estudo foi verificado um ganho de torque na musculatura flexora e um retorno mais rápido ao esporte no grupo experimental, que recebeu um tratamento tradicional de reabilitação de lesões musculares dos isquiotibiais, com manipulações articulares da pelve durante a reabilitação. Em virtude desses fatos, o autor sugere uma avaliação pélvica detalhada em indivíduos com lesão muscular dos isquiotibiais, na qual o paciente pode se beneficiar com manipulações ou mobilizações articulares.
Outra abordagem é a mobilização neural, que consiste num conjunto de técnicas de terapia manual que permitem fazer uma mobilização e um estiramento controlados do tecido conjuntivo circundante aos nervos e do próprio nervo, o que por sua vez melhora a sua condução nervosa e mobilidade intrínseca.49 Embora seja uma complicação incomum, alguns estudos descreveram que a formação do tecido cicatricial após as lesões musculares dos isquiotibiais pode causar déficit de mobilidade do nervo isquiático.12 Em um recente estudo de caso, Aggen e Reuteman50 relataram tal complicação em um atleta que havia sofrido uma lesão grau III dos isquiotibiais. Com o objetivo de melhorar a mobilidade neural e reduzir sua mecanossensibilidade, técnicas de deslizamento neural foram iniciadas. O tratamento conservador demonstrou-se efetivo. Os autores sugerem que as técnicas de deslizamento neural devem ser usadas quando o Slump Test for positivo após uma lesão muscular dos isquiotibiais.
Exercícios terapêuticos
Um dos objetivos iniciais da reabilitação das lesões musculares é restaurar o controle neuromuscular normal e prevenir a formação da fibrose tecidual.6 Exercícios terapêuticos, como o fortalecimento isométrico e movimentos ativos controlados de baixa intensidade livres de dor, são estratégias preconizadas por especialistas para atingir esses objetivos em uma fase inicial.51
Em uma fase intermediária permite-se o aumento da intensidade dos exercícios com treinamento neuromuscular em maiores amplitudes e o início do treinamento de resistência excêntrica.51Askling et al. 52 demonstraram a importância do fortalecimento excêntrico nas lesões dos isquiotibiais, por meio da comparação entre um protocolo com exercícios convencionais e um protocolo de exercícios que se baseiam em exercícios excêntricos com alongamento dinâmico máximo. O estudo concluiu que o protocolo de exercícios excêntricos foi mais eficaz, uma vez que proporcionou um retorno mais rápido ao esporte e uma menor taxa de recidiva. Heiderscheit et al. 6 salientam a importância de restaurar a flexibilidade nessa fase para promover melhor orientação das fibras durante a cicatrização. No entanto, é importante respeitar a tolerância ao alongamento do paciente.
Na fase final da reabilitação é recomendada a progressão do treinamento excêntrico e do treinamento neuromuscular de alta velocidade específico do gesto esportivo do atleta, em preparação para o retorno ao esporte.32,51and53 Sherry et al. 4 compararam dois programas de intervenção, um composto por exercícios específicos de alongamento e fortalecimento progressivo dos isquiotibiais e o outro composto por um treino progressivo de agilidade e estabilização lombopélvica. Os autores verificaram que o tempo de retorno ao esporte e a taxa de recidiva foram menores no grupo que fez o treinamento funcional, o que demonstrou a importância dos exercícios de agilidade e da estabilização lombopélvica durante a reabilitação. Outra estratégia indicada para melhorar a capacidade reativa do sistema neuromuscular é o treinamento pliométrico, conceituado como um exercício que ativa o ciclo excêntrico-concêntrico do sistema musculoesquelético e proporciona um ganho da capacidade mecânica, elástica e reflexa muscular.54
Critérios de retorno ao esporte
O estabelecimento de critérios objetivos para determinar o momento adequado para devolver um atleta ao esporte continua a ser um desafio e uma importante área para pesquisas futuras. Com base nas melhores evidências disponiveis,6, 55 and 56 recomenda-se que os atletas liberados para voltar às atividades esportivas sem restrições necessitam fazer habilidades funcionais (corrida, saltos, dribles) em plena velocidade sem queixas de dor ou rigidez. A flexibilidade necessita ser similar ao membro contralateral sem queixas. Ao avaliar a força, o atleta deve ser capaz de completar quatro repetições consecutivas de esforço máximo sem queixas álgicas no teste de força manual de flexão de joelho. Se possível, teste de força isocinética também deve ser feito em ambas as condições de ação concêntrica e excêntrica, o pico de torque deve ter um déficit menor de 10% em relação ao lado contralateral.
Considerações finais
As lesões dos isquiotibiais são comuns na população atlética e têm uma alta taxa de recorrência. Por meio de uma avaliação física completa e do entendimento do mecanismo de lesão e dos fatores de risco, o especialista em reabilitação pode determinar o tratamento mais apropriado e individualizado. A reabilitação adequada deve abordar déficits de força muscular, flexibilidade, controle neuromuscular, estabilidade lombopélvica e fortalecimento excêntrico, uma vez que esses tenham sido mostrados como importantes objetivos terapêuticos para obter um retorno bem-sucedido do atleta ao esporte e com menor risco de recidivas. Além disso, o laser de baixa intensidade aparece como um importante recurso no auxílio ao reparo da lesão. Pesquisas futuras devem incluir a avaliação da eficácia dos programas de reabilitação atuais, identificar critérios de retorno ao esporte apropriados e desenvolver estratégias de prevenção eficazes para diminuir a ocorrências das lesões.
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