Exercícios proprioceptivos na prevenção de lesões de tornozelo e joelho no esporte

A prática esportiva atrai cada vez mais pessoas, de qualquer idade ou sexo, que tem como principal objetivo a busca de uma melhor qualidade de vida, e este crescente aumento de adeptos ao esporte vem sendo acompanhado por um aumento no número de equipes e ligas desportivas, principalmente direcionadas aos jovens de qualquer idade. Muitas destas equipes ou ligas não têm um treinamento adequado para os praticantes do esporte em questão ou não tem uma equipe responsável pelo tratamento ou prevenção das possíveis lesões que venham acometer seus atletas.

Conseqüente a tudo isto, o grande índice de lesões relacionadas ao esporte se torna cada vez maior, principalmente as lesões músculo-esqueléticas de membros inferiores. Lesões não tratadas ou mal tratadas, podem ser são a maior causa de recidivas destas lesões, fazendo com que o atleta e a equipe tenham um grande desgaste até que este jogador esteja apto ao retorno.

Vários esforços vêm sendo realizados para diminuir este grande índice de lesões, e o fisioterapeuta, como profissional da área da saúde e um integrante importante em qualquer equipe interdisciplinar do esporte, tem a obrigação de não apenas realizar o tratamento de injúrias, mas também deve buscar meios de prevenção para que menos lesões venham a acontecer e prejudicar o trabalho de uma equipe ou mesmo a qualidade do desempenho desportivo individuais, além de promover a melhora da performance dos atletas que não perderão tempo com o tratamento destas lesões e menos gastos financeiros serão despendidos.

A fisioterapia desportiva tem buscado as mais diversas possibilidades para que cada vez menos lesões venham a ocorrer durante estas atividades desportivas, e como mais uma alternativa para a redução do índice de lesões de membros inferiores, principalmente lesões de joelho e tornozelo, exercícios proprioceptivos vem sendo utilizados, principalmente na Europa, em diversas equipes profissionais e amadoras de ambos os sexos. Estes exercícios são caracterizados como exercícios designados a dar ênfase à coordenação e equilíbrio e são amplamente utilizados pela fisioterapia traumato-ortopédica e desportiva no tratamento de lesões do músculo-esqueléticas.

 

Desenvolvimento

O esporte e suas principais lesões

Com a consistência encontrada na literatura desportiva, parece razoável sugerir que o tornozelo e o joelho representam as regiões mais comumente lesionadas (Meeuwisse et al., 2003).

Estudos da topografia das lesões no futebol, como a realizada durante os 64 jogos da Copa do Mundo de futebol de 2002, em que as lesões ocorridas durante esta competição afetaram predominantemente as articulações do joelho e tornozelo; e os músculos da coxa e panturrilha. Foi reportado um total de 171 lesões, o equivalente a 2.7 lesões por jogo ou 81.0 lesões por 1000 horas de jogo. Mais de um quarto destas lesões ocorreu sem contato com outros jogadores, e destas, mais de 90% provocou a ausência de jogos ou treinamentos subseqüentes (Junge, Dvorak & Graf-Baumann, 2004).

Durante os torneios de futebol organizados pela FIFA (Fédération Internationale de Football Association) e Jogos Olímpicos entre os anos de 1998 e 2001, as lesões ocorreram predominantemente no tornozelo (17%), coxa (16%), perna (15%) e joelho (12%) (Jung et al., 2004).

Lesões de tornozelo e joelho são as lesões mais freqüentes em jogadores de basquetebol (Meeuwisse et al., 2003). O entorse de tornozelo é uma das lesões mais comuns do esporte, particularmente no basquetebol (Fu & Hui-Chan, 2005).

Durante o estudo realizado no campeonato mundial de vôlei de praia masculino e feminino de 2001, a incidência de lesões agudas foi de 3.1 por 1000 horas de competição e 0.8 por 1000 horas de treinamentos. As regiões do corpo mais acometidas foi joelho (30%), tornozelo (17%) e dedos (17%) (Bahr  & Reesern, 2003 ).

Lesões agudas no voleibol, o entorse de tornozelo representa 15-60% do total de lesões. A maioria dos jogadores de voleibol lesiona o tornozelo após realizar o bloqueio e o mecanismo usual da lesão é o entorse por inversão do tornozelo (Briner & Benjamin, 1999).

Os resultados encontrados nos levantamentos realizados sobre lesões desportivas podem ser usados para planejar estratégias preventivas na redução do número de lesões, particularmente as regiões mais comumente lesionadas como joelho e tornozelo (Meeuwisse et al., 2003).

 

Propriocepção

 

O termo propriocepção foi primeiramente introduzido por Sherrington em 1906, que a descreveu como um tipo de feedback dos membros ao sistema nervoso central (SNC) (Dover & Powers, 2003); propriocepção é um tipo de informação vinda dos membros até o SNC (Lephart et al., 1997). O SNC processa estas informações vindas de terminações nervosas especializadas ou de mecanoceptores que estão localizados na pele, músculo, tendão, cápsula articular e ligamento. Juntamente com os inputs vestibular e visual, os mecanoceptores fornecem ao SNC informações sobre a posição do membro (Beynnon et al., 1999).

Hoje a propriocepção é descrita como a conciliação do senso de posição articular (habilidade do indivíduo identificar a posição do membro no espaço) e da cinestesia (movimento articular) (Dover et al., 2003); outros autores ainda consideram que o termo propriocepção tem um sentido mais amplo, que inclui nesta definição o controle neuromuscular (Laskowski et al., 1997).

 

Proprioceptores

 

Para a formulação de um programa de reabilitação-treinamento proprioceptivo é fundamental um conhecimento da fisiologia básica, isto é, de como estes mecanoceptores musculares e articulares funcionam conjuntamente na produção de movimento fluente, controlado e coordenado (Ellenbecker, 2002).

Três tipos de mecanoceptores nos músculos e articulações sinalizam a posição estacionária dos membros e a velocidade de direção dos membros em movimento: (a) receptores especializados sensíveis ao estiramento muscular, denominados receptores do fuso muscular; (b) órgãos tendinosos de Golgi, receptores do tendão que são sensíveis a fora de contração e ao esforço exercido por um grupo de fibras musculares; e (c) receptores localizados nas cápsulas articulares que são sensíveis à flexão ou extensão da articulação (Kandel, 2003).

 

Vias proprioceptivas

 

Esses mecanoceptores iniciam o laço aferente do feedback proprioceptivo ao SNC (Laskowski et al., 1997). Os axônios que transportam informações dos órgãos para a medula são chamados de aferentes e são denominados de acordo com seu tamanho, ou seja, I, II, e assim por diante, conforme o diâmetro e a velocidade de condução relativa. Transportam as informações dos órgãos do fuso (Ia) e dos órgãos de Golgi do tendão (Ib) (Cailliet, 2000).

Muitos axônios que trazem a informação proprioceptiva entram no corno dorsal da medula e fazem sinapses com os interneurônios. A essência da integração aferente com a coluna espinhal é quando estes sinais se encontram com os interneurônios e estes se conectam com os altos níveis do SNC. A maioria dessas informações proprioceptivas propaga-se até os altos níveis do SNC através do trato dorsal lateral ou trato espinocerebelar. Os dois tratos dorsais laterais estão localizados na região posterior do corno espinhal e finalmente carregam os sinais ao córtex somatosensorial. Embora a maioria das sensações que este trato é responsável seja toque, pressão e vibração, grande quantidade da compreensão consciente do senso de posição articular e cinestesia também é atribuída a este trato (Riemann & Lephart, 2002).

 

Exercícios proprioceptivos preventivos

 

Os exercícios proprioceptivos são uma parte integral do processo de reabilitação e talvez seja prudente o uso clínico na prevenção de lesões desportivas, pois os estudos realizados comprovaram que a prescrição destes exercícios melhora o senso de posição articular e evita que as lesões ocorram (Dover et al., 2003).

A prática regular de exercícios proprioceptivos ajuda a manter uma excelente resposta do sistema somatosensorial, comprovando que a utilização destes exercícios auxilia na manutenção do equilíbrio (Gauchard, 1999).

O programa de exercícios proprioceptivos, para compor um trabalho proprioceptivo preventivo, deve ter exercícios dinâmicos, multidirecionais e específicos de cada esporte. Estes exercícios trabalham principalmente com componentes da estabilidade dinâmica das articulações (unidades músculo-tendíneas) que mantém os membros e as articulações estáveis durante os movimentos. Este treinamento de exercícios dinâmicos específicos de cada esporte, permite facilitações na adaptação proprioceptiva na articulação do joelho em atletas (Hewett, 2001).

Em um estudo controlado prospectivo de 600 jogadores de futebol relacionou os possíveis efeitos preventivos de um treinamento proprioceptivo. Trezentos jogadores foram instruídos a treinar 20 minutos por dia com 5 diferentes fases de dificuldade aumentada. A primeira fase consistiu de treinamento equilibrado sem qualquer prancha de equilíbrio, a fase 2 de treinamento em uma prancha de equilíbrio retangular, fase 3 de treinamento em uma prancha redonda, fase 4 de treinamento em uma prancha retangular e redonda combinado, fase 5 de treinamento em uma prancha chamada BABS. Um grupo controle de 300 jogadores de outros times comparáveis treinava normalmente e não receberam qualquer treinamento. Ambos os grupos foram observados durante três temporadas e possíveis lesões de ligamento cruzado anterior (LCA) foram diagnosticadas por exames clínicos. Um total de 10 lesões de LCA foram encontradas no grupo propriocepção, contra 70 lesões nos jogadores que somente realizaram o treinamento normal foram registradas. Este trabalho concluiu que o treinamento proprioceptivo pode reduzir significativamente a incidência de lesões de LCA nos jogadores de futebol (Caraffa, 1996).

No futebol Suíço durante as temporadas de 1999 e 2000, 101 jovens atletas participaram de um grupo de intervenção, realizando diversas atividades que tinham o intuito de prevenir lesões, entre elas um programa de exercícios destinados a aumentar a estabilidade das articulações do tornozelo e joelho, enquanto 93 jovens atletas do grupo controle continuaram a praticar o esporte normalmente. A incidência de lesões no grupo de intervenção foi de 6.7 a cada 1000 horas de treinamentos ou jogos, enquanto no grupo controle foi de 8.5, o que representa um número 21% menor de lesões no grupo de intervenção comprovando claramente que a incidência de lesões no futebol pode ser reduzida com um programa de prevenção (Junge et al., 2002).

Em um trabalho nos anos de 2000 e 2001 com jogadoras de futebol com idade entre 14 e 18 anos de equipes norte-americanas, 1041 e 844 atletas participaram do grupo de intervenção no primeiro e segundo ano respectivamente, enquanto o grupo controle contou com 1905 e 1913 em cada ano do estudo. O grupo de intervenção realizou um programa de treinamentos neuromusculares e proprioceptivos, além de exercícios de aquecimento, alongamento e fortalecimento, com o intuito de reduzir o índice de lesões dos ligamentos cruzados anteriores destes atletas enquanto o grupo controle continuou sua rotina normal de treinamentos. No primeiro ano de estudos ocorreram 2 lesões de ligamento cruzado anterior no grupo de intervenção, enquanto no grupo controle ocorreu 32 lesões deste ligamento. No segundo ano de pesquisa ocorreram 4 e 35 lesões do ligamento em questão no grupo de intervenção e no grupo controle respectivamente. Ocorreram 88% e 74% menos lesões do ligamento cruzado anterior no grupo de intervenção em comparação com o grupo controle no primeiro e segundo ano respectivamente (Mandelbaum et al., 2005).

No estudo com 1263 jovens atletas de futebol, basquetebol e voleibol dos sexos masculino e feminino para verificar a incidência de lesões de joelho em atletas do sexo feminino. Havia dois grupos de atletas do sexo feminino, o grupo de intervenção que foi submetido a um programa de treinamento neuromuscular durante 6 semanas que consistia de alongamentos, exercícios pliométricos e treinos com pesos enfatizando as características de cada esporte, o grupo controle em que continuou realizando sua prática desportiva de modo habitual e um terceiro grupo controle de atletas do sexo masculino. Ocorreram 14 lesões severas de joelho durante o estudo, em que 10 ocorreram no grupo controle de atletas (8 lesões sem contato) e 2 (0 sem contato) lesões no grupo de intervenção de atletas do sexo feminino respectivamente. E no grupo controle de atletas do sexo masculino ocorrera 2 lesões severas de joelho, sendo que uma lesão de contato e outra sem contato. O menor número de lesões severas de joelho em atletas que se submeteram ao treinamento neuromuscular pode ser devido ao aumento da estabilidade dinâmica articular destes atletas (Hewett, 1999).

No estudo com 765 jovens jogadores (523 do sexo feminino e 242 do sexo feminino) de basquetebol e voleibol foram divididos no grupo de intervenção (373 atletas) que participaram de um programa de treinamento de equilíbrio e no grupo controle (392 atletas) que mantiveram suas atividades desportivas rotineiras. O programa de exercícios escolhidos para a realização do trabalho foi baseado nos exercícios usados durante a reabilitação de lesões de joelho e tornozelo. Os exercícios foram divididos em 5 fases, sendo que da fase 1 a 4 foi desenvolvida durante 4 semanas antes do início da temporada com a realização dos exercícios 5 vezes por semana. A fase 5 do treinamento ocorreu após o início das competições com a realização dos exercícios 3 vezes por semana. O objetivo foi verificar a incidência de lesões de tornozelo nestes atletas, e o grupo de intervenção teve significativamente menos lesões o grupo controle (1.13 e 1.87 lesões de tornozelo a cada 1000 horas de prática esportiva). Então, um programa de treinamento de equilíbrio reduziu significativamente o risco de entorses de tornozelo em jovens atletas de futebol e basquetebol (de McGuine & Keene, 2006).

Em pesquisa realizada durante a temporada 2001-2002 do voleibol holandês masculino e feminino sobre treinamento proprioceptivo com o objetivo de diminuir o número de entorses de tornozelo contou a participação de 641 jogadores no grupo controle e 486 jogadores no grupo de intervenção. O programa de treinamento consistiu em 14 exercícios básicos com e sem o uso de pranchas de equilíbrio, e foram realizados durante as 36 semanas da temporada de voleibol. O entorse de tornozelo teve incidência de 0.5 por 1000 horas de jogo no grupo de intervenção e 0.9 por 1000 horas de jogo no grupo controle. A incidência total de lesões no grupo de intervenção foi de 2.1 por 1000 horas de treinamentos ou jogos, enquanto no grupo controle foi de 2.9 por 1000 horas. Concluiu-se que um programa proprioceptivo em pranchas de equilíbrio foi suficiente para prevenir a ocorrência de entorses de tornozelo (Verhagen et al., 2004 ).

O treinamento em discos de tornozelo influenciou o tempo de reação de músculos selecionados durante um entorse de tornozelo simulado em pessoas sem lesões prévias e sem instabilidade funcional do tornozelo (Sheth et al., 1997).

 

Conclusão

O presente trabalho conclui através dos artigos pesquisados que a utilização de exercícios proprioceptivos reduziu significativamente a incidência de lesões nos joelhos e tornozelos dos atletas profissionais de esportes como futebol, basquetebol e voleibol, em vários níveis de excelência destas modalidades esportivas, em diferentes idades ou sexo. Estes exercícios pesquisados foram designados à redução de lesões específicas, como as lesões do ligamento cruzado anterior do joelho, ou de lesões em geral de membros inferiores.

O conhecimento das lesões relacionadas aos esportes específicos aqui relacionados possibilitou relatar que as lesões articulares de joelho e tornozelo, principalmente os entorses, são realmente as que mais acometem estes atletas, comprovando assim, a importância de buscar novas possibilidades para a prevenção destas lesões específicas; e também de qualquer outra injuria relacionada ao esporte.

A descrição dos exercícios proprioceptivos, dos principais proprioceptores e das vias proprioceptivas, assim como do próprio termo propriocepção, possibilitou um ótimo embasamento teórico, tornando possível o entendimento de quais seriam os objetivos da utilização destes exercícios, agora relacionados à prevenção.

Este trabalho comprovou, através de diversas pesquisas em diferentes esportes, que a utilização de exercícios proprioceptivos designados à prevenção de lesões desportivas pode ser mais uma alternativa para a redução da incidência de lesões relacionadas à prática esportiva. Esta pode ser mais uma modalidade de prevenção que a fisioterapia desportiva pode introduzir em clubes ou equipes esportivas de qualquer idade ou sexo. A grande maioria dos artigos pesquisados foi de trabalhos em diferentes partes da Europa e EUA, onde a utilização destes exercícios com estes fins já está sendo utilizada.

Estes exercícios podem ser incorporados ao dia-dia destas equipes como um dia foram os exercícios de alongamento e de aquecimento pelos profissionais de educação física, pois se descobriu que estes exercícios eram benéficos para um melhor desempenho físico e até mesmo para a redução de lesões musculares.

Estes exercícios também podem servir como uma alternativa para o uso de bandagens ou ataduras utilizadas amplamente por atletas. Estas bandagens e ataduras deveriam ser utilizadas por atletas que estivessem sentindo ou estivessem voltando de um período de inatividade provocado por alguma lesão. Mas o que vemos são atletas de todas as idades e sem qualquer tipo de lesão fazendo uso deste tipo de recurso, limitando assim a amplitude de movimento articular e aumentando as chances de sofrerem uma lesão. Se os atletas desde as categorias menores forem orientados a não fazerem uso de ataduras ou bandagens e ao invés disto realizarem exercícios proprioceptivos o histórico de lesões destes atletas quando chegassem na idade adulta seria muito menor.

Apesar de não restar dúvidas sobre a eficácia destes exercícios na prevenção de lesões de joelho e tornozelo, a literatura pesquisada não deixou claro em nenhum momento as possíveis alterações fisiológicas ou morfológicas dos proprioceptores, das vias proprioceptivas ou até mesmo das informações proprioceptivas, que explicassem os mecanismos que levaram a estes resultados.

Devido a isto, faz-se necessário um maior número de pesquisas científicas específicas, para que possamos saber como, ou se, estes exercícios alteram os proprioceptores, as informações proprioceptivas ou as vias proprioceptivas e como estas possíveis alterações provocam a redução do índice de lesões relacionadas ao esporte.

 

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