Epicondilite lateral em atletas
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Etiopatogenia:
Os danos causados na epicondilite lateral consistem em microtraumas na parte dos tendões e dos músculos no epicôndilo lateral. Os microtraumas promovem o surgimento de hiperplasia fibranginosa no tendão acometido, como resultado de estímulos repetitivos crônicos. Esses achados sugerem que a epicondilite crônica constitui uma entidade mais degenerativa que inflamatória. Depois do trauma inicial, estas áreas se lesam com mais freqüência, conduzindo a hemorragia e a formação com depósitos de tecido granulosos e de cálcio dentro dos tecidos circunvizinhos4.
Cerca da metade dos atletas que jogam ou praticam com freqüência o tênis sofrerão de dores no cotovelo. A dor geralmente é exacerbada em decorrência do golpe de backhand e em cerca de 95% dos casos ocorre em quem joga este golpe com somente uma das mãos. Geralmente acomete pacientes dos 35 aos 50 anos de idade.
É de causa mecânica e os principais fatores de risco podem assim ser resumidos:
v Ao manter contraída a musculatura extensora por um período prolongado durante um jogo, ao segurar o cabo da raquete com muita força, o atleta gera mais força na massa muscular, o que pode sobrecarregar os tendões. Deste modo, para prevenir a lesão, a contração deve ocorrer somente no momento da batida, e não precisa ser tão grande;
v No saque, além da força, uma série de torções de punho e cotovelo são necessárias; por esse motivo, precisam ser treinadas e orientadas com a técnica correta – a chamada cadeia cinética de movimento, que vai desde a geração de potencia dos membros inferiores até os elos de força do membro superior (ombro e cotovelo) devem agir sincronicamente, para evitar a sobrecarga de alguma estrutura em particular;
v Rebatidas impróprias às bolas durante o backhand (revês) são o fator que mais pode gerar a lesão. Essas bolas devem ser rebatidas com o cotovelo em extensão, na hora do impacto da bola, o que somente é conseguido quando se gira rapidamente o tronco na preparação do golpe. Se essa posição ainda estiver incompleta (bater de frente para rede), com a bola em alta velocidade, vai ocorrer uma vibração maior em todo o membro superior, nos prono-supinadores no punho e os extensores no cotovelo.
Quadro clínico:
Os músculos traumatizados, na epicondilite, são os extensores do punho e dos dedos. É um estresse mecânico e conseqüente a um único trauma, ou mais frequentemente, no caso do tênis, a vários micro-traumas.
Os músculos podem inchar no antebraço criando um estresse altamente focalizado nas áreas de inserção dos tendões no cotovelo.
Dor na parte externa do cotovelo, ocasionalmente irradiada para o braço, punho e ombro são os sintomas mais frequentes. A dor ocorre levantando ou dobrando o braço, agarrando objetos tais como um copo de café ou até mesmo num aperto de mão, nos quadros mais avançados.
Diagnóstico
Clínico
O diagnóstico clínico leva em consideração vários aspectos relacionados à prática esportiva do tênis. Uma anamnese bem detalhada sobre o desenvolvimento da disfunção, assim como o tempo de prática do esporte, as formas de aumento e diminuição da dor, movimentos básicos realizados pelo atleta e os testes especiais específicos (teste de Maudsley, teste Cozen7 e o teste de Mill7), praticamente fecham o diagnóstico9.
Radiológico
O exame radiológico simples é realizado de rotina, nas incidências ântero-posteriores e perfil. O Ultra-som na maior parte das vezes pode ser utilizado para o diagnóstico, mas sempre que possível, principalmente nos casos crônicos ou de recidiva a ressonância magnética é feita trazendo dados mais precisos.
Diagnóstico diferencial
O teste do dedo médio auxilia o diagnóstico diferencial da síndrome do nervo interósseo posterior com a epicondilite lateral. Deve ser realizado com o cotovelo em extensão e punho em posição neutra. Pressiona-se o terceiro dedo, evitando que este faça extensão ativa. O aumento da dor nessa manobra sugere síndrome do interósseo posterior. Outro teste utilizado no diagnóstico diferencial entre essas duas patologias é realizado com a infiltração de 1,0 ml de lidocaína no nível do epicôndilo lateral. Nos casos de epicondilite lateral, os sintomas desaparecerão, enquanto que, na síndrome do nervo interosseo posterior, persistirão.9
Tratamento
Clínico e cirúrgico
Quando nos deparamos com uma lesão aguda, o tratamento é realizado através de analgésicos e antiinflamatórios não hormonais. Essa conduta, no entanto, é sempre indicada junto ao tratamento fisioterápico.
A cirurgia da epicondilite lateral só ocorre em casos extremos. Quando os sintomas ainda são aparentes por mais de seis meses e ocorreram o insucesso do tratamento médico não-cirúrgico e fisioterapeutico, a cirurgia é indicada. Essa cirurgia consiste na retirada do tecido fibrótico e / ou liberação parcial da origem do extensor no epicôndilo lateral do úmero (figura da cirurgia da epicondilite lateral). Em alguns casos associa-se a ostectomia do epicôndilo.
Mais recentemente temos utilizado o tratamento com infiltração de plama rico em plaquetas (PRP) como alternativa a cirurgia. Estamos no momento com 40 casos tratados nos últimos 3 anos, e em breve publicaremos os resultados, que em princípio são promissores, desde que o atleta siga as recomendações de ficar afastado do esporte por pelo menos 6 a 8 semanas apos a infiltração. O tratamento com PRP visa proporcionar um melhor aporte sanguineo ao tendão degenerado, possibilitando a progressão da cura por meio de um adequando trabalho de estresse excêntrico no tendão, que é realizado através de um programa especifico de fisioterapia.
Nesta terapia, retiramos de 20 a 30 ml de sangue do paciente, centrifugamos por cerca de 15 minutos a 3200 rotações por minuto, e depois retiramos o plasma rico em plaquetas, que é injetado no local da lesão, guiado por ultrassonografia. Após o procedimento o paciente realiza um tratamento fisiterápico para recuperação do arco de movimento e ganho progressivo de força muscular, e o retorno ao esporte ocorre de 2 a 3 meses apos o procedimento.
Fisioterápico
A reabilitação da epicondilite lateral ainda é muito controversa, talvez pelo fato de se usar muitas técnicas ao mesmo tempo a fim de recuperar o paciente o mais breve possível. As técnicas mais utilizadas para o tratamento são o uso de US, ondas curtas, eletro-estimulação e gelo. Alguns trabalhos na literatura buscaram comparar algumas técnicas de reabilitação enquanto outros fizeram estudos onde se compararam alguma técnica com o placebo.
Pienimaki et al8 comparou alongamentos e exercícios isométricos e isotônicos com US pulsado e, mostrou que a diferença media padrão na escala analógica visual de dor em repouso teve um efeito clínico grande. Já Vicenzino et al11 mostrou efeitos positivos aplicando um deslizamento lateral da cervical relacionado à escala visual analógica de dor e limiar de dor por pressão. Struijs et al10 comparou uma técnica de manipulação de punho com um tratamento combinado de fricção transversa, US pulsado e exercícios, e mostrou não haver diferença significante comparando as técnicas utilizadas, sendo que após 6 semanas a dor diminuir em todos os grupos. Enquanto que Basford et al2 e Krasheninnikoff et al5, mostraram que o Laser não teve efeito significante na dor, força muscular sem dor e melhora global e, Lundeberg et al7 mostrou melhora significante na escala analógica visual de dor e força muscular máxima quando comparado a placebo.
Complicações
A complicação mais relacionada ao tennis elbow é a recidiva da lesão (10% de recidiva)3. A persistência da dor após a cirurgia também pode ocorrer, porém em menor porcentagem12.
Prevenção
A epicondilite lateral em tenistas também pode ser prevenida utilizando equipamentos adequados, realizando a técnica apropriada (principalmente o backhand) e realizando exercícios de flexibilidade para o membro superior3.
Lembre dos seguintes métodos para prevenção da lesão, se você for tenista:
1. Procure jogar com bolas novas, sempre que possível
2. Utilize uma raquete com perfil largo, pois estas tem uma menor chance de causar a lesão
3. Procure utilizar cordas de tripa natural ou sintética, sempre que possível, pois estas absorvem parte do impacto gerado na rebatida
4. Evite atrasar os golpes, procurando deixar o cotovelo sempre atrás da zona de contato da cabeça da raquete com a bola
5. Faça sempre o complemento total dos golpes, para ajudar na dissipação da energia gerada durante o golpe
6. Faça a preparação adequada dos golpes no tênis rodando antes o tronco para gerar energia adequada para as rebatidas
Bibliografia
1. Andrews; et al. Reabilitação física das lesões desportivas. Ed. 2, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2000.
2. Basford J., et al. Laser terapy: a randomised, controlled trial of the effects of low intensity Nd:YAG laser irradiation on lateral epicondylitis. Arch Phys Med Rehabil, 2000, vol 81:1504-10.
3. Birrer R. B. Sports medicine for the primary care physician. Ed.2 , Library of Congress, 1994.
4. Canavan, P. K. Reabilitação em medicina esportiva: um guia abrangente. Manole:2001, São Paulo.
5. Krasheininnikoff M., et al. No effect of low power laser in lateral epicondylitis. Scand J Rheumatol, 1994, vol 23:260-3.
6. Lundeberg T., et al. A comparative study of continuous ultrasound, placebo ultrasound and rest in epicondylalgia. Scand J Rehabil Med, 1988, vol 20:99-101.
7. Magee, D. J.; Avaliação Músculo esquelética. Manole:2005. 4 ed. São Paulo.
8. Pienimaki T., et al. Progressive strengthning and stretching exercises and ultrasound for chronic
lateral epicondylitis. Physiotherapy, 1996, vol. 82:522.
9. Silva, R. T.; Lesões nos esportes: diagnostico, prevenção e tratamento: Cap. 50 Lesões esportivas no tênis. Editora Revinter, Rio de Janeiro, 2003.
10. Struijs P., et al. Manipulation of the wrist for management of lateral epicondylitis: a randomised pilot study. Phys Ther, 2003, vol 83:608-16.
11. Vicenzino B., et al. The initial effects of a cervical spine manipulative physiotherapy treatment oh the pai and dysfunction of lateral epicondylalgia. Pain, 1996, vol 68: 69-74.
12. Weinstein S. L., Buckwalter J. A. Ortopedia de Turek: Princípios e sua aplicação. 5 edição, editora Manole, São Paulo, 2000.
Prof. Dr. Rogerio Teixeira da Silva Mestre e Doutor em Ortopedia e Medicina Esportiva pela UNIFESP
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