A epicondilite lateral no esporte e possiveis tratamentos


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As mais frequentes no esporte são as tendinopatias. Não abordaremos lesões traumáticas que serão contempladas em outros artigos.

a) Epicondilite lateral

Podemos descrever a epicondilite lateral como uma patologia específica da origem da musculatura no epicôndilo lateral, geralmente causada por sobrecarga, em que microlesões são geradas na região de inserção dos tendões extensores (mais frequentemente o extensor radial curto do carpo) do punho, dos dedos e, em menor grau, o extensor radial longo do carpo, além da porção anterior do extensor comum dos dedos.
A dor, geralmente, inicia-se de forma leve e piora progressivamente na região do epicôndilo lateral, podendo irradiar para o antebraço, punho, mão e ombro. Conforme se agrava a tendinopatia, tarefas simples como pegar um recipiente com leite ou girar uma maçaneta podem tornar-se difíceis de realizar.

Com relação à prática esportiva, tema principal desta revisão, devemos lembrar sempre da biomecânica do tênis, esporte que mais frequentemente causa esta lesão. Estima-se hoje, segundo relatos da literatura nacional e internacional, que cerca de metade dos tenistas vão ter em algum dia da sua vida esportiva esta lesão, conhecida como tennis elbow(28,29). A empunhadura e os golpes de rebatida do tênis requerem a utilização abrangente dos extensores do antebraço. Os extensores se tornam lesionados à medida que os músculos vão sendo fadigados pela atividade repetitiva.

A técnica incorreta na realização dos golpes é o fator que mais frequentemente causa a epicondilite lateral(30,31). Pacientes que desenvolvem o cotovelo de tenista, de um modo geral, batem seus golpes de backhand com o "cotovelo a frente" sem completar o movimento até o final da batida. Sabe-se que isso provoca estresse excessivo no epicôndilo lateral e atividade anormal da musculatura do antebraço. Outra dica importante da prevenção: se o tenista conseguir jogar com as duas mãos o golpe de backhand isso também previne as lesões. Isso se explica por dois motivos: em primeiro lugar, o atleta dissipa as forças de impacto do golpe nos dois membros superiores; secundariamente, ele também é forçado a rodar mais o tronco na fase de preparação do golpe, o que vai fazer com que a sua energia angular seja maior, evitando o esforço do membro superior dominante isoladamente. Em nossa casuística pessoal, do consultório, de um total de 326 tenistas que tiveram epicondilite lateral - tratados de 2004 a 2009 - somente quatro jogavam o backhand com duas mãos.

A epicondilite lateral pode ocorrer pelo uso de equipamentos inadequados. O tamanho da empunhadura da raquete deve ser observada cuidadosamente e personalizada de cada um com o tamanho da mão do atleta, a tensão das cordas da raquete também deve ser medida. Recomendamos, de rotina, que, sempre que o tenista não tenha objeção, em detrimento do rendimento, que sejam utilizadas raquetes de perfil largo. Estas têm a cabeça maior, e área de vibração mínima (sweet spot) maior, o que previne o excesso de vibração na hora da rebatida.
Outra dica importante para o tenista: tensões do encordoamento acima de 57 libras também aumentam a chance de lesão e é por isso que hoje recomendamos que se escolha um equipamento adequado ao seu tipo de jogo e à potência dos golpes que normalmente ele utiliza.

Recomendações gerais para prevenção da epicondilite lateral em tenistas:
a. Evitar bater as bolas atrasadas
b. Aprender a realizar o complemento dos golpes (saque, direita, esquerda e voleio) de forma adequada
c. Procurar fazer o contato da bola com a cabeça da raquete com o cotovelo posicionado sempre em extensão
d. Preparar bem a rotação de tronco antes do golpe de backhand para poder fazer a rebatida com o cotovelo em extensão
e. Evitar jogar com bolas muito velhas
f. Usar tensões máximas do encordoamento de 56/57 libras
g. Preferir cordas de tripa sintética ou tripa natural
h. Usar raquetes com perfil largo na cabeça, pois elas têm área maior de vibração central mínima (sweet spot)
i. Aproveitar a força de flexão dos joelhos na hora do saque
j. Tentar jogar o backhand com as duas mãos.
Etiopatogenia

A sobrecarga constante que ocorre em várias atividades esportivas (como o tênis) gera microtraumas nos tendões e nos músculos no epicôndilo lateral, e o fator sobrecarga é o principal mecanismo que gera a lesão. Os microtraumas promovem o surgimento de hiperplasia angiofibroblástica no tendão acometido, como resultado destes estímulos repetitivos crônicos. Esses achados sugerem que a epicondilite crônica constitui uma entidade mais degenerativa que inflamatória. Depois do trauma inicial, estas áreas se lesam com mais frequência, conduzindo a hemorragia e a formação com depósitos de tecido granulosos e de cálcio dentro dos tecidos circunvizinhos(32).

No tênis, exemplo clássico de esporte em que é bem frequente este tipo de patologia, a dor geralmente é exacerbada em decorrência do golpe de backhand e, geralmente, acomete pacientes dos 35 aos 50 anos de idade.
Quadro clínico
O sintoma principal é dor, que é relatada na parte externa do cotovelo e, ocasionalmente, pode irradiar-se do antebraço para o punho e ombro. A dificuldade para realizar a extensão do antebraço pode ser um sintoma frequente (por causa dos músculos e dos tendões inflamados). Esta dor pode permanecer por semanas ou meses, e não é raro o paciente somente procurar atendimento quando não consegue nem mesmo realizar um aperto de mão. Consideramos a lesão crônica quando os sintomas duram pelo menos três meses.

Diagnóstico clínico

O diagnóstico clínico leva em consideração vários aspectos relacionados à prática esportiva do tênis. Anamnese bem detalhada sobre o desenvolvimento da disfunção, assim como o tempo de prática do esporte, as formas de aumento e diminuição da dor, movimentos básicos realizados pelo atleta e os testes especiais específicos - teste de Maudsley, teste Cozen e o teste de Mill(33), praticamente fecham o diagnóstico.

Radiologia

O exame radiológico simples é realizado de rotina, nas incidências anteroposteriores e perfil. O ultrassom pode ser utilizado, e é um excelente método de imagem para lesões agudas. Em casos crônicos, em que vários tratamentos já foram realizados, a ressonância magnética deve ser solicitada, pois pode trazer dados mais precisos com relação às patologias que podem causar dores semelhantes à epicondilite lateral (como a síndrome de compressão do interósseo posterior)(34).

Diagnóstico diferencial

O teste do dedo médio auxilia o diagnóstico diferencial da síndrome do nervo interósseo posterior com a epicondilite lateral. Deve ser realizado com o cotovelo a 90 graus de flexão e punho em posição neutra. Pressiona-se o terceiro dedo, evitando que este faça extensão ativa. O aumento da dor nessa manobra sugere síndrome do interósseo posterior. Outro teste utilizado no diagnóstico diferencial entre essas duas patologias é realizado com a infiltração de 1,0ml de lidocaína no nível do epicôndilo lateral. Nos casos de epicondilite lateral os sintomas desaparecerão, enquanto que, na síndrome do nervo interósseo posterior, os mesmos persistirão(35).

Tratamento clínico e cirúrgico

Muitos tratamentos foram descritos na literatura para melhorar a dor dos pacientes que sofrem de epicondilite lateral, porém, praticamente todos falam a respeito da população não esportista(36), e isso pode trazer dados conflitantes quando nos deparamos com atletas (basicamente tenistas, população esportiva na qual a lesão é mais prevalente).

Quando nos deparamos com uma lesão aguda, o tratamento é realizado através de analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais. Essa conduta é sempre indicada junto ao tratamento fisioterápico, pois visa o adequado equilíbrio muscular, analgesia e propriocepção do membro superior como um todo, respeitando o trabalho de adequação ao gesto esportivo praticado(37).
As infiltrações com corticoides podem ser uma saída para a melhora do quadro local de dor, porém a literatura médica deixa bem claro que a maior parte dos efeitos são fugazes e que, a longo prazo, os pacientes que praticam esportes podem voltar a sentir novamente a dor, já que o corticoide não cura a degeneração tecidual que é vista com frequência nos quadros crônicos(38,39).

Outra alternativa de tratamento conservador que podemos usar é a aplicação de ondas de choque. Recentemente, muitos trabalhos com boa evidência científica, falam a favor do uso desta terapia nos casos que não evoluem bem com a fisioterapia convencional(40-42).

A cirurgia da epicondilite lateral só tem espaço para indicação nas lesões crônicas. Quando os sintomas ainda são aparentes por mais de seis meses e houve insucesso do tratamento médico não-cirúrgico e fisioterápico, a cirurgia é indicada. Essa cirurgia consiste na retirada do tecido fibrótico degenerado, localizado na origem dos extensores. A liberação parcial da origem do extensor no epicôndilo lateral do úmero pode ser realizada, mas em esportistas evitamos fazer a liberação e o abaixamento do tendão. Em alguns casos associa-se a ostectomia do epicôndilo, ou até mesmo perfurações ósseas.

Mais recentemente, temos utilizado o tratamento com infiltração de plasma rico em plaquetas (PRP) como alternativa à cirurgia. Estamos, no momento, com 40 casos tratados nos últimos três anos e, em breve, publicaremos os resultados que, em princípio, são promissores, desde que o atleta siga as recomendações de ficar afastado do esporte por pelo menos seis a oito semanas após a infiltração. A terapia com aplicação de PRP procura melhorar o aporte de células plaquetárias no tecido degenerado, visando o reparo e a regeneração das células tendíneas(43). Estas plaquetas, após agregadas, liberam fatores de crescimento plaquetário, dentre eles os fatores vasculares (VEGF), fatores de crescimento ligados ao fibroblasto (FGF), ligados à insulina (IGF), entre outros (Tabela 1).

A terapia com PRP para epicondilite lateral foi descrita pela primeira vez na literatura por Mishra e Pavelko(44), e temos utilizado de rotina para os casos que são refratários ao tratamento conservador e como alternativa à cirurgia(45). Preferimos utilizar a infiltração guiada por ultrassonografia para que a aplicação do PRP seja realizada somente na área lesada, evitando-se assim algumas complicações, como a sinovite reacional, que pode ocorrer se a injeção levar mais volume ao local do que o necessário(46). Isto é muito importante, porque mesmo com adequada centrifugação, após a preparação, o PRP apresenta na sua composição uma pequena quantidade de hemácias (que pode variar de 2 a 4%). Estas células, em contato com a cobertura sinovial do cotovelo (que está muito próxima da região do tendão extensor comum), podem causar sinovite reacional, que pode prejudicar a reabilitação do paciente. Em nossa casuística, nos casos iniciais, tivemos alguns pacientes que apresentaram sinovites reacionais, que melhoraram após três semanas, mas que nos primeiros dias provocaram um quadro doloroso para a realização de extensão completa do cotovelo. Com a utilização do procedimento guiado pela ultrassonografia, diminuímos a chance deste problema ocorrer, já que podemos observar muito bem a colocação da agulha exatamente no local da lesão.

Outro benefício da ultrassonografia é que podemos utilizar o Doppler para observar a vascularização local, fator este muito importante também na avaliação do processo de regeneração tecidual que ocorre até a oitava semana (Figura 4). Costumamos acompanhar o processo de cicatrização com realização de ultrassonografia com Doppler na quarta, oitava e, quando necessário, na 12ª semana. A vascularização normalmente é aumentada no tendão até a quarta semana, diminuindo nos exames de oito semanas, e deve estar ausente no exame com Doppler da 12ª semana, quando liberamos o paciente para a prática esportiva competitiva de tênis (Tabela 1).

A epicondilite lateral no esporte e possiveis tratamentos A epicondilite lateral no esporte e possiveis tratamentos Revisado by Faça Fisioterapia on 15:00 Nota: 5