Lesões da coluna lombar no jovem atleta
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INTRODUÇÃO
Lesões na coluna lombar têm sido observadas no jovem atleta e atualmente estão aumentando em freqüência nas clínicas esportivas. Lesão e dor recorrente nas costas podem limitar drasticamente a capacidade do atleta de participar em sua modalidade. Enquanto a anatomia relativamente normal da coluna possa permitir amplitude aumentada da performance antes que o dano de estrutura ocorra, a dor nas costas ainda é relativamente comum. São exemplos a dança, a ginástica e a patinação artística. Sward et al. observaram que, de 142 atletas de elite na Suécia, a incidência de dor lombar variou de 5 a 85%, dependendo do esporte1.
Anteriormente, a coluna lombar tem cinco corpos vertebrais ligados pelos discos intervertebrais. O canal neural fica centralmente, contendo nervos periféricos com revestimento dural. Dorsalmente, estão localizados os elementos posteriores da espinha: as facetas, os processos transversos, os processos articulares e os pedículos. A lordose lombar normal é de 45 a 50 graus. Alinhamentos estruturais anormais, como hiperlordose da espinha lombar ou "coluna estruturalmente plana", podem ser fatores para provocar dor lombar.
Lesões da coluna lombar geralmente resultam de dois padrões de geração de força: evento único, macrotrauma agudo ou microtraumas repetitivos com o resultado de lesões de overuse. Lesões de overuse são vistas, mais comumente, nos elementos ósseos posteriores, particularmente nos processos articulares. Alguns pesquisadores têm sugerido que são a flexão e a extensão repetitiva que levam à concentração de estresse nessa região, já que este é o local da rotação da espinha durante a flexão e extensão2.
Uma série de estudos recentes tem empregado a imagem por ressonância magnética (RM) para demonstrar mudanças na coluna causadas por microtraumas repetitivos. Sward et al., em recente estudo, compararam 24 ginastas masculinos de elite com 16 homens não atletas de idades semelhantes3. Através da RM, os autores encontraram evidência de aumento significativo de degeneração de disco nos atletas (75%) em comparação com os não atletas (31%). Os ginastas tinham também maior incidência de outras anormalidades na coluna toracolombar. Em estudo similar, Goldstein et al. sugeriram que ginastas que treinam mais que 15 horas por semana mostram aumento significativo da incidência de alterações degenerativas na coluna lombar4.
O padrão das lesões lombares é completamente diferente no atleta idoso, no qual a coluna já passou pela degeneração segmentar relacionada com a idade. A lesão é mais comumente iniciada nos elementos da parte anterior do disco, ocasionando dor discogênica e ciática. O crescimento excessivo do osso nas facetas pode comprometer os recessos laterais ou o forame intervertebral, resultando em compressão do nervo espinhal. Uma mínima torção ou lesão pode resultar em lesão do nervo espinhal ou irritação associada com inchaço e dor.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existem quatro categorias principais de dor na coluna lombar observadas em jovens atletas: mecânica, discogênica, espondilolítica e fratura do corpo vertebral.
A dor mecânica da coluna é a etiologia mais freqüente, sendo usualmente um diagnóstico de exclusão no jovem atleta, uma vez que o exame físico tenha descartado espondilólise, doença de disco ou fratura. A dor pode resultar de estimulação anormal do nervo na faceta.
Fatores mecânicos e músculo-esqueléticos, como lordose postural e tensão excessiva da musculatura extensora ou fraqueza dos abdominais, podem ser fatores de risco para essa etiologia. A postura hiperlordótica é usualmente vista em bailarinas e ginastas. Em muitas dessas atletas, a hiperlordose é geralmente postura adquirida e potencialmente reversível com exercícios terapêuticos adequados. As únicas queixas podem ser coluna dolorida associada com posição prolongada de pé ou sentada, ou após atividades de treinamento esportivo. Técnicas de diagnóstico como radiografias simples e cintilografias são normais.
Em muitos atletas jovens, essa condição pode representar uma "síndrome de supercrescimento" transitório. Os elementos ósseos crescem mais do que os ligamentos e tendões durante esse segundo estirão de crescimento da adolescência, resultando em combinação de aperto da fáscia toracolombar e dos isquiotibiais posteriores, músculos abdominais anteriores fracos e deslocamento posterior do dorso sobre a pelve. Demandas anormais podem então ser colocadas na coluna torácica durante a flexão anterior, considerando a contratura a extensão da coluna lombar. Pode-se compensar esse desequilíbrio estrutural adotando postura curvada para trás.
A dor discogênica da coluna é rara na criança pré-púbere, mas a incidência no adolescente, particularmente no adolescente atleticamente ativo, parece estar aumentando. Isso deve ser também incluído no diagnóstico diferencial. Um estudo desenvolvido na Clínica Mayo mostrou correlação no aumento da incidência de doença discal resultando em dor lombar e compressão do nervo isquiático com o aumento da participação em atividades esportivas nesse período em um grupo de adolescentes5. Esportes envolvendo a compressão axial e flexão estão tipicamente associados a essa lesão. O aumento da disponibilidade e a segurança da técnica de imagem por ressonância magnética têm geralmente ajudado no diagnóstico precoce dessa condição.
A apresentação clínica dessa doença no atleta jovem é geralmente muito diferente daquela do adulto. A dor nem sempre é a queixa principal. A maior queixa pode ser contratura nas costas, passadas anormais ou perda notável na flexibilidade dos isquiotibiais.
Ao exame, contratura dramática da fáscia toracolombar e dos isquiotibiais freqüentemente é encontrada, geralmente associada com escoliose lombar reativa ou escoliose toracolombar. Teste positivo ao levantar a perna esticada ou sinal de Lasègue pode refletir irritação ciática. Encurtamento assimétrico de isquiotibiais pode, às vezes, ser o único aviso da hérnia de disco. A perda de reflexos ou a diminuição da massa muscular são incomuns.
Radiografias da coluna lombar no início são geralmente insignificantes, apesar de poderem ocasionalmente mostrar diminuição do espaço discal ou irregularidade das superfícies dos corpos vertebrais no nível do envolvimento. A tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) geralmente fornecerão o diagnóstico. Exposição excessiva à radiação da região lombar com a TC faz com que a RM seja o exame de escolha para essa faixa de idade.
Atletas mais jovens com dor discogênica podem ter tendência genética para deterioração da coluna lombar. Uma série de atletas que vem para nossa clínica com dor discogênica e isquiática mostrou evidência de doença em diversos níveis, indicando, então, possível tendência familiar precoce. Essa informação é, em geral, primeiramente adquirida durante a anamnese de pré-participação em esportes e no processo de triagem. Possível predisposição anatômica para doença discal do adolescente tem sido também sugerida, com canal espinhal em forma de trevo e pedículos curtos, aumentando as chances de protrusão discal sintomática6.
Recomenda-se inicialmente o tratamento conservador com repouso no leito e antiinflamatórios não-esteróides com mobilização progressiva. A imobilização e o exercício têm sido efetivos para aliviar os sintomas e para o retorno desses jovens atletas às atividades esportivas7. Em nossa experiência, a intervenção cirúrgica é raramente necessária. Poderá existir alta incidência de queixas constantes de coluna nesses pacientes como adultos, mas o efeito da participação atlética continuada na história natural é desconhecida5. Seis a 12 meses de repouso relativo e reabilitação podem ser necessários antes de retornar às competições.
Hoje, a espondilólise como causa de dor na coluna em jovens atletas parece estar aumentando em freqüência. O mecanismo de lesão é o microtrauma repetitivo da flexão, extensão ou rotação, podendo resultar em dano para todos os elementos posteriores da coluna lombar, incluindo os processos articulares, as facetas, os pedículos, a lâmina e os processos espinhais. Contudo, o processo articular é o local mais comum de lesão. Estudos têm sugerido que a hiperextensão, em particular, resulta em estresse de cisalhamento nessa região, com eventual fratura de estresse8.
Inicialmente, o atleta é sintomático apenas durante certos movimentos desportivos. A dor freqüentemente se torna progressiva e mais intensa com as atividades da rotina diária, ou mesmo ao repouso. Ela é tipicamente aliviada pela posição supina ou simplesmente reduzindo o programa de exercícios. Ocasionalmente, um evento de macrotrauma único e agudo pode resultar no aparecimento de dor.
A incidência de espondilólise em dançarinas parece ser maior do que na população em geral, talvez equivalente à alta incidência encontrada em ginastas9.
Espondilólise ocorre apenas em bípedes, como os humanos. Um estudo desenvolvido num grupo de pacientes de instituições que nunca caminharam mostrou que o risco de espondilólise no processo articular foi quase zero10. Contudo, parecem mesmo existir fatores de risco genéticos. Associação de espondilólise com espinha bífida oculta em 20% de jovens atletas tem sido encontrada em estudos anteriores11.
Novamente, o exame físico geralmente revela postura hiperlordótica, com limitação de movimento de flexão lombar isenta de dor na coluna lombar, mas com dor ao provocar hiperextensão. Um achado positivo com o teste de hiperextensão é usualmente indicativo de lesão em um elemento posterior. O atleta, ao manter-se em uma perna e, então, na outra, irá manifestar dor enquanto hiperestender a coluna. A dor é geralmente exagerada no lado ipsilateral do defeito patológico durante essa manobra. Encurtamento dos isquiotibiais e perda da flexibilidade podem acompanhar esses achados.
Radiografias oblíquas iniciais, assim como ântero-posteriores e laterais da coluna lombossacra, podem demonstrar fraturas estabelecidas nos processos articulares. Contudo, se esses estão normais, deve-se realizar cintilografia óssea da coluna lombar com tecnécio-99 e câmara SPECT. Temos visto que cintilografias simples isoladas podem dar falso-negativos. Cintilografias com câmara SPECT podem detectar essas fraturas de estresse antes que a integridade do osso tenha sido perdida e fratura completa tenha sido desenvolvida. Desnecessário dizer, a detecção precoce pode resultar em incidência muito maior de cura dessa lesão. Geralmente empregamos imobilização e exercícios antilordóticos para tratar essas lesões iniciais por período de seis meses11.
Ocasionalmente, a dor isquiática pode estar associada à espondilólise. Isso pode ser devido a compressão da raiz do nervo L5 causada por hiperplasia do tecido sinovial e fibroso no local da pseudartrose, ou associada a doença de disco. Nesses casos, a RM pode ser útil para o diagnóstico diferencial. Oitenta e cinco por cento das lesões são na L5 e, quase todas as outras, em L4.
Microfratura do corpo vertebral na margem anterior é a quarta causa de dor lombar no jovem atleta. Essas fraturas parecem ser o resultado de microtrauma repetitivo, geralmente a flexão repetitiva que lesiona as porções anteriores dos corpos vertebrais e pode levar a franco acunhamento e à formação do nódulo de Schmorl. O local mais freqüente do envolvimento em jovens atletas é na junção toracolombar, tipicamente um ou dois níveis vertebrais, mas pode envolver três ou mais. Essas lesões têm sido denominadas "doença de Scheuermann atípica"12. Geralmente, isso ocorre em ginastas que começam seu treinamento antes dos cinco anos de idade13. Sorensen caracterizou "Scheuermann clássica" como o acunhamento de pelo menos três níveis vertebrais da coluna torácica com nódulos de Schmorl e curvatura estrutural posterior14. Alguns casos que preenchem os critérios de doença torácica de Scheuermann verdadeira podem, na verdade, ser o resultado de contratura de extensão lombar grave com demanda de flexão excessiva transferida para a coluna torácica e resultando em fratura vertebral de placa anterior com deformação óssea secundária da vértebra13. Observa-se esse tipo de lesão em esportes como remo, ginástica, dança, tênis e mergulho.
O alinhamento sagital da coluna com hipolordose lombar e hipocifose torácica (coluna com "aplanamento" das curvaturas) parece aumentar a suscetibilidade para Scheuermann atípica na junção toracolombar. A fáscia toracolombar tensionada, causando flexão anterior a ocorrer na coluna dorsal mais do que na coluna lombar baixa, pode também ser um fator. Radiografia simples é geralmente suficiente para o diagnóstico dessa lesão.
Infecção ou neoplasia do sistema músculo-esquelético devem também ser incluídas no diagnóstico diferencial do jovem atleta que reclama de dor lombar baixa. Radiografia simples, cintilografia óssea e exame de sangue podem ajudar no diagnóstico dessas condições.
PREVENÇÃO
Atletas e treinadores esportivos que têm risco aumentado de lesão da coluna lombar devem ser educados com técnicas preventivas. O atleta com dor nas costas deve logo procurar avaliação médica, para prevenir a progressão de uma lesão mais grave.
Lesão por microtrauma repetitivo na coluna lombar tem sido implicada tanto em esportes de contato ou sem contato, incluindo ginástica, balé, patinação artística, hóquei, futebol americano, levantamento de peso, luta greco-romana e remo9, 15-23.
Ferguson et al. descreveram incidência de 48% de dor nas costas em 25 atacantes de futebol americano24, enquanto Jackson revelou em seu levantamento que 30% de 100 mulheres ginastas competitivas tinham problemas relacionados com a coluna lombar9. Variáveis independentes que contribuem individualmente ou em combinação para a lesão da coluna lombar incluem a má técnica, mau condicionamento e anormalidades anatômicas.
A má técnica está refletida em aquecimento insuficiente e na supervisão técnica inadequada. Em ginastas, o rápido avanço para as técnicas difíceis sem atenção adequada à força e à flexibilidade pode causar a lesão18,23. Goldberg relatou baixos níveis de força abdominal em ginastas jovens e recomendou exercícios complementares de reforço abdominal16.
A hiperlordose da coluna lombar é freqüentemente encontrada no jovem atleta com dor lombar baixa ao exame físico. Isso pode ser devido ao desequilíbrio músculo-esquelético que ocorre entre as articulações, incluindo a coluna, durante o segundo estirão de crescimento da adolescência. Além disso, a suscetibilidade dos tecidos em crescimento (incluindo os corpos vertebrais e processos) à lesão é bem conhecida. Ginastas e levantadores de peso devem ser orientados do perigo da posição hiperlordótica, já que isto pode contribuir para o aumento da incidência de lesões de estresse no elemento posterior da coluna lombar23.
PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO
Retorno progressivo à atividade é o objetivo geral de qualquer programa de reabilitação. Para o atleta com dor lombar baixa, um programa de exercícios de reforço abdominal e pélvico é de grande importância. Existem dois grupos importantes: os exercícios de flexão de Williams são designados para diminuir a lordose lombar e aumentar a flexibilidade25, enquanto os exercícios de extensão de McKenzie podem ajudar a centralizar e diminuir a dor pelo restabelecimento tanto da amplitude de movimento como fortalecimento da lombar baixa, resultando em estabilização das estruturas de apoio da coluna lombar26. Nervos periféricos não mais serão irritados ou comprimidos, fatores que freqüentemente resultam em estimulação e dor secundária. Medicações como analgésicos, antiinflamatórios e relaxantes musculares podem ser usados inicialmente, mas eles desempenham um papel secundário nessa faixa etária.
O uso precoce de um programa de natação para a lesão de coluna lombar é geralmente bem tolerado e pode ser realizado de maneira funcional e isenta de dor. Isso é útil na sincronização da musculatura lombar e pélvica. Treinamento de força com equipamentos e pesos livres pode ser incluído em estágios mais avançados.
Na reabilitação de qualquer atleta, o treinamento com atividades de progressão lenta desenvolvidas de modo sem dor é importante se o corpo está para retomar a plena função. No caso de um bailarino, deve-se, em qualquer escola, iniciar com exercícios de barra no chão ou na água, avançando mais tardiamente para o salto.
O colete de Boston desenvolveu-se nos anos 70 como tratamento para as deformidades da coluna em crianças e adolescentes. Uma vez que um componente antilordótico foi adicionado ao colete, ele foi usado para tratar crianças com hiperlordose patológica7. Os novos e modificados coletes termoplásticos abrem-se anteriormente e são feitos em vários tamanhos e contornos de 0º, 15º e 30º de lordose lombar. O colete é desenhado para aplanar e apoiar a coluna, diminuindo a tensão na coluna lombossacra e aumentando a pressão abdominal27. Verificou-se que o posicionamento antilordótico da coluna no colete se mantinha após o uso; então, levantou-se a hipótese de que o colete coloca a coluna em posição fisiologicamente melhor para funções subseqüentes.
Estudos clínicos têm confirmado a efetividade do colete de Boston no manejo de várias etiologias de dor lombar baixa. O uso de colete em atletas jovens com espondilólise e graus I a II de espondilolistese tem sido particularmente bem sucedido. Se detectado precocemente, o colete pode promover a cura do defeito do processo articular. Contudo, mulheres parecem ter prognóstico relativamente pior na cura quando comparadas com os homens11. Mesmo que a cura óssea completa não ocorra, o paciente pode ficar assintomático com melhora da amplitude de movimento após a terapia física e imobilização. O colete pode recolocar a coluna, melhorando a pars dolorosa mais vertebral e diminuindo o estresse do elemento posterior.
O colete é inicialmente usado por 23 das 24 horas nos primeiros seis meses em conjunto com um regime fisioterápico de exercícios antilordóticos e de flexibilidade para a extremidade baixa. Gradualmente, o colete é retirado do paciente nos próximos três a seis meses. Atividades esportivas, como futebol, ginástica e hóquei, podem ser reiniciadas depois de três a quatro semanas do uso de colete, uma vez que o paciente esteja assintomático. Em pacientes com doença de disco, pode-se empregar um colete termoplástico a 15º da lordose para ajudar a cura e restauração da função13.
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