INTRODUÇÃO

A exposição constante a modalidades esportivas diversas em quaisquer níveis de performance, por si, constitui-se situação de risco para ocorrência de lesões⁽¹⁾. Estudos abordam o tema Lesões Desportivas (LD)^(2-4); contudo, nem sempre há consenso sobre métodos de registro de informações ou, ainda, sobre aspectos conceituais relacionados ao assunto e, assim, maior atenção sobre a questão deve ser considerada.

Dentre os esportes acometidos por LD está a natação. Tal modalidade é popular em diversos países, sendo indicada para manutenção da saúde, tanto do sistema cardiorespiratório quanto do musculoesquelético⁽⁵⁾. Contudo, a exposição à sua prática tem mostrado alguns riscos, sobretudo para integridade do sistema musculoesquelético⁽⁶⁾.

Os fatores causais para lesões têm sido caracterizados no âmbito biomecânico; contudo, existem limitações importantes para obtenção de visão epidemiológica mais evidente sobre o tema em questão⁽⁷⁾. Inicialmente, deve-se atentar para a dificuldade de acesso às informações sobre os atletas e suas lesões conforme descreve Pastre⁽⁸⁾. Conseguir informações desta natureza não constitui tarefa fácil, o que fica evidenciado pela escassez de estudos disponíveis na literatura científica.

Outro fator importante é a escassez de informações referentes à associação entre lesões e especificidade dentro da modalidade em um universo amplo. O que se observa é a busca pela relação entre um gesto e uma lesão específica^(6,9,10). Dados sobre a gravidade de lesão também são expostos⁽¹¹⁾, mas sem consenso, principalmente metodológico que se refira ao conceito. Ainda em relação ao método, identifica-se ampla variedade entre formas de análise de dados que varia desde análise descritiva até abordagens quantitativas mais complexas^(6,12-14).

Levando em conta o exposto, este estudo justifica-se pela possibilidade de reunir informações de atletas de natação, praticantes dos variados estilos (borboleta, costa, peito, crawl) e provas (50, 100, 200, 400, 800 e 1.500 metros), e também provenientes de clubes e treinos diferentes. Destaca-se que o conhecimento da causa, mecanismo de lesão, fatores de risco, entre outros aspectos, pode auxiliar os profissionais da saúde no processo de prevenção, diagnóstico e tratamento desses agravos, o que contribui de forma importante para as ciências da saúde e do esporte.

Assim, constitui-se como objetivo deste estudo analisar a ocorrência de lesões em nadadores, associando-a a fatores de risco específicos da modalidade e do atleta, a partir de Inquérito de Morbidade Referida.

 

MÉTODOS

Delineamento observacional e população do estudo

O estudo caracteriza-se como observacional e analítico. Foram analisados dados de 215 nadadores, sendo 80 do sexo feminino e 135 do masculino, selecionados aleatoriamente, os quais eram participantes dos principais campeonatos promovidos pela Federação Aquática Paulista (FAP). Destes atletas, 50 eram velocistas e 38 fundistas do estilo de crawl, 44 do estilo de borboleta, 40 do estilo de costas e 43 peitistas.

Como critério de exclusão, os atletas não poderiam ter menos de 18 anos, não assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, terem menos de dois anos de prática do esporte em questão, e serem lesionados em outros momentos que não relacionados aos treinamentos e/ou competições de natação.

Após o consentimento dos dirigentes da FAP para realização da pesquisa, foram abordados os técnicos dos respectivos atletas com o intuito de aprovação. Todos os atletas foram esclarecidos sobre a pesquisa e autorizaram sua participação no estudo, mediante leitura e compreensão do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto referente ao estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FCT/Unesp-Presidente Prudente.

A coleta foi realizada durante as competições e, por se tratarem de eventos importantes para os participantes, a abordagem aos mesmos foi realizada em momentos distantes do período de preparação, como aquecimentos ou depois da sua prova, sem interferência no processo de recuperação ou concentração para realização de seu evento. Tal condição é sugerida por Pastre et al.⁽⁴⁾.

Técnicas e procedimentos

Os dados foram obtidos por meio de Inquérito de Morbidade Referida, utilizando como ferramenta para coleta um questionário construído a partir do modelo de Pastre et al.⁽⁴⁾ e adaptado para atender condições especificas do esporte⁽⁸⁾.

Para garantir a fidedignidade dos dados coletados foi realizado um piloto com 20 atletas. As principais mudanças ocorreram nos fatores relacionados ao tipo (muscular, osteoarticular e tendinopatias), e mecanismo (volume, intensidade, impacto direto ou impulsivo e atividades complementares) das lesões, adaptados à realidade do ambiente atlético dos nadadores. Foram avaliados o tipo, local anatômico e mecanismos da(s) lesão(ões) e optou-se por solicitar informações retroativas sobre a última temporada dos treinos e competições⁽⁴⁾.

Descrição do instrumento de coleta

O questionário utilizado foi elaborado por meio de modelo fechado e contendo dados relativos aos atletas (sexo, idade, peso, estatura, IMC, tempo de prática esportiva em anos, horas e quilometragem de treinamento por semana, dominância lateral e prova em que é especialista) e dados referentes às lesões (tipo de lesão, local anatômico e mecanismo causador).

Para efeito de estudo, considerou-se LD qualquer dor ou afecção musculoesquelética resultante de treinamentos e competições e que foi suficiente para causar alterações no treinamento normal, seja na forma, duração, intensidade ou frequência, conforme já utilizado em outras pesquisas^(4,8).

No sentido de facilitar a análise e apresentação dos resultados, as variáveis foram subdivididas em categorias a partir de agrupamentos para representar blocos mais expressivos de resultados sem, no entanto, modificar a essência de sua origem ou as conclusões do estudo.

Em relação à variável especialidade foram considerados atletas velocistas os especialistas nas provas que compreendem 50, 100 e 200 metros, e os fundistas, especialistas em provas de 400, 800 e 1.500 metros.

A variável tipo de lesão foi organizada em três grupos: lesão muscular, tendinopatias e lesões osteorticulares. Foi considerada lesão muscular qualquer agravo nesta estrutura, como distensão, contratura, mialgia ou miosite. As tendinopatias continham agravos como tendinite, tendinose, lesão tendínea ou outros danos específicos deste tecido. Para as lesões osteoarticulares foram agrupadas as lesões que acometiam estruturas ósseas e articulares como entorse, luxação, fraturas, sinovite e lesões condrais^(15,16).

Para determinação do local anatômico da lesão foi disponibilizada aos atletas uma figura ilustrativa do corpo humano no sentido de facilitar a identificação. Foram consideradas as regiões cervicais, torácicas e lombares, ombro, braço, cotovelo, punho e mão, pelve, coxa, virilha, joelho, perna, tornozelo e pé.

No inquérito, o mecanismo de lesão é caracterizado pelo tipo de atividade atlética em que os sinais e sintomas apareceram ou se acentuaram. Dessa forma, o mecanismo da lesão foi dividido nas principais condições causadoras entre os nadadores, sendo "elevado volume" (caracteriza-se por treinos para ganho de resistência e gesto esportivo excessivamente repetitivo), "elevada intensidade" (atividade de elevada velocidade e gesto esportivo excessivamente rápido e explosivo), "impacto direto ou impulsivo" (gestos específicos de saída, virada e chegada), "atividades complementares" (atividades não aquáticas, mas que estão presentes no plano de treino e ajudam no desempenho dos nadadores, como a musculação, alongamento, treinos de coordenação, de saltos e corda elástica).

Análise estatística

Para análise dos dados, inicialmente foi verificado se existia relação entre dominância lateral e sexo quanto à presença e ausência de lesão. Para esta análise foi utilizado o odds ratio e intervalo de confiança de 95%. Como os resultados não apresentaram diferenças significantes, as análises foram feitas sem distinção de dominância lateral e sexo.

Para comparação das variáveis entre os atletas com presença ou ausência de lesão, inicialmente foi determinada a normalidade dos dados por meio do teste de Kolmorov e Smirnov. Quando a distribuição normal foi aceita, o teste t de Student para amostras independentes foi aplicado (peso e altura) e nas situações em que a distribuição normal não foi aceita, foi aplicado o teste de Mann Whitney.

O estudo da associação entre tipo de lesão, mecanismo e local anatômico em cada especialidade, utilizou-se o teste de Goodman para contrastes entre e dentro de populações multinomiais.

Foram utilizadas letras minúsculas e maiúsculas para indicar as diferenças significativas entre os níveis do(s) fator(es) em comparação. A sistemática de leitura deve ser a seguinte: i) letras minúsculas (comparação entre letras dentro de uma coluna): usadas para comparação dos níveis do fator colocado nas linhas. ii) letras maiúsculas (comparação entre letras dentro de uma linha): usadas para comparação dos níveis do fator colocado nas colunas.

A interpretação das letras (maiúsculas ou minúsculas) deve ser feita considerando que letras iguais mostram resultados que não são estatisticamente diferentes. Todas os testes foram feitos com nível de significância de 5%.

 

RESULTADOS

Dos atletas entrevistados, 177 referiram-se como destros, 100 com presença de lesão e 77 ausência, e, dos 38 canhotos, 21 referiram lesão e 17 não (odds ratio: 0,94, IC: 0,46-1,92). Em relação ao sexo, dos 80 atletas do sexo feminino, 51 referiram lesão e 29 não, e, dos 135 do sexo masculino, 70 referiram lesão e 65 não (odds ratio: 1,63, IC: 0,93-2,88).

As variáveis antropométricas e de treinamento segundo a presença de lesão, independentem da especialidade do participante.

Na tabela 1 observam-se valores maiores para todas as variáveis dos lesionados em relação aos não lesionados. As diferenças estatísticas são notadas para idade e anos de prática esportiva.

 

 

De acordo com a tabela 2, a mediana de idade de 21 anos para os fundistas lesionados foi significantemente maior em comparação aos atletas não lesionados. Nas outras modalidades observou-se distribuição casual.

 

 

Para todas as modalidades, com exceção para o nado de peito, os valores mostram-se maiores para os que sofreram algum tipo de agravo. Houve diferença estatisticamente significante para os fundistas (mediana) e para os especialistas do estilo costas (média) em relação aos anos de prática esportiva (tabela 3).

 

 

Para os velocistas do estilo crawl e peito houve maiores taxas de lesões musculares e tendíneas em relação às osteoarticulares. Para as outras especialidades não foi notada diferença. A comparação entre as especialidades em cada tipo de lesão, também mostrou distribuição casual (tabela 4).

 

 

Os resultados do tipo do mecanismo de lesão em cada modalidade atlética estão apresentados na tabela 5. Para os velocistas de crawl, o volume de treino (59,32%) e as atividades complementares (32,20%) foram significantemente mais frequentes que a intensidade de esforço (0%). Além disso, o volume de trabalho, também apresentou diferença significante para o impacto direto ou impulsivo (8,47%). Para os nadadores fundistas e os velocistas especialistas nos estilos borboleta e peito, o volume de trabalho foi o mecanismo mais referido e apresentou diferença estatisticamente significante em comparação aos outros mecanismos. Para os nadadores de costas a maioria das lesões ocorreram pelo volume de treino (57,14%) que apresenta diferença significante em relação à intensidade (1,85%) e impacto (1,85%).

 

 

Quando comparados os mecanismos de lesão em relação às especialidades, identificou-se que para o volume de trabalho houve distribuição relativa significantemente maior no estilo peito (90,74%) em relação aos nadadores de costas (57,14%) e velocistas de crawl (59,32%) e os fundistas de crawl (87,88%) em relação aos velocistas (59,32%). Para o mecanismo atividades complementares houve diferença significante entre os velocistas (32,20%) em relação aos nadadores de peito (5,56%) e casual entre os outros estilos.

A tabela 6 descreve a distribuição dos locais anatômicos referidos em ocorrências de lesões, segundo a especialidade. Destaca-se o ombro como o local com maior ocorrência de lesão, com exceção ao estilo peito, que apresentou a virilha como local mais acometido.

 

 

DISCUSSÃO

Dos 215 atletas avaliados, 121 relataram ao menos uma lesão durante a temporada corrente.Tais achados concordam com estudos de Rodeo⁽⁹⁾ e Chen et al.⁽¹⁷⁾ que verificaram elevada frequência de lesões na natação. Contudo, a exposição constante associada ao elevado volume de trabalho, como demonstrado neste trabalho, parece ser fator determinante para tal ocorrência. Segundo Rodeo⁽⁹⁾ e Pink e Tibone⁽¹⁸⁾, atletas competitivos podem nadar cerca de 10 a 14km por dia, durante seis a sete vezes por semana, isso equivale aproximadamente a 2.500 braçadas em um único dia, o que contribui para alto risco de lesões.

Observa-se que a relação entre sexo e domínio lateral com ocorrência de lesão teve distribuição casual, sem diferença estatística significante, o que concorda com os achados no estudo Weldon e Richardson⁽¹⁹⁾, tanto para questões de gênero como da dominância lateral, e discorda de outros estudos de mesma natureza que constataram maior frequência de lesão entre as mulheres quando comparadas aos homens^(20,21).

As características antropométricas e de treinamento foram investigadas e nota-se relação entre os anos de prática esportiva e a idade dos participantes com as ocorrências de lesão. Para os especialistas do estilo costas e fundistas, houve relação entre maior exposição e ocorrência de lesões analisando a variável anos de prática. Por outro lado, a faixa etária dos participantes não permite hipóteses relacionadas ao envelhecimento, como as levantadas por Faulkner et al.⁽²²⁾ e Maharam et al.⁽²³⁾ que incluem perda de flexibilidade, força e potência muscular, devido à faixa etária da amostra desta pesquisa.

Em relação ao mecanismo de lesão, no presente estudo, o volume dos treinos é o principal causador de lesões referidas pelos atletas. Weldon e Richardson⁽¹⁹⁾ e Banks et al.⁽¹²⁾ relatam que o volume do treinamento é responsável pela maioria das lesões em nadadores, sendo a principal causa de ausências em competições e treinamentos. No estudo de González-Boto et al.⁽²⁴⁾ observou-se que, quando os atletas atingiam o volume máximo nos treinos, ocorriam aumentos significativos nas escalas de estresse relacionados às lesões e exaustão emocional, com diminuição dos valores relacionados ao sucesso, recuperação física e autoeficiência na escala de recuperação.

Explorações relacionadas ao tipo de lesão também foram feitas. Nota-se, para os participantes desta pesquisa, que as tendinopatias são as mais citadas, independente da especialidade, o que corrobora os achados de alguns autores^(19,25). As razões abordadas para ocorrência de tal lesão são relacionadas comumente ao excesso de repetições associados ao desequilíbrio de força muscular^{(12,13,19,25)}. As lesões musculares também foram referidas de maneira significante e, segundo alguns autores^(13,25), estão associadas com o mesmo fator causal das tendinopatias, reiterando repetição e desequilíbrio muscular.

Em relação aos locais anatômicos, observa-se que o ombro foi o mais referido entre todas as especialidades, exceto para o nado de peito. Tais achados também são relatos por Chalmers e Morrison⁽⁷⁾, que descrevem os nadadores de crawl, borboleta e costas como sendo os mais acometidos por lesões neste seguimento.

Biomecanicamente, Yanai et al.⁽²⁶⁾ relataram que a estrutura articular do ombro dos nadadores sofrem com o uso repetitivo, e a sobrecarga a estas estruturas ocorre principalmente durante a entrada da mão na água, em que o ângulo de elevação do ombro atinge o seu máximo e também durante a fase de recuperação da braçada, na qual há o excesso de rotação interna do mesmo.

Ainda concordando com os achados deste estudo, Capaci et al.⁽²⁷⁾ verificaram que, dos nadadores competitivos do sexo masculino que relataram lesão musculoesquelética, a maioria referiu dor no ombro seguida da coluna lombar e a articulação do joelho, respectivamente. Os autores⁽²⁷⁾ ainda descrevem que a dor no ombro ocorreu com frequência nos nadadores de crawl e a dor do joelho foi observada somente nos peitistas.

Em relação aos resultados do estilo peito, nota-se que, comparado a outras especialidades, as lesões na virilha são mais frequentes, o que corrobora com o estudo de Grote et al.⁽²⁸⁾, que justificam tal fato, de forma genérica, devido aos movimentos repetitivos e a dinâmica de pernada deste estilo.

Segundo Rodeo⁽⁹⁾, na especialidade de peito os esforços repetitivos nos músculos adutores da coxa durante o nado fazem com que ocorra estresse durante a finalização do trabalho de pernas, quando a adução forçada da coxa ocorre com os joelhos em valgo e os tornozelos e pés rodados externamente.

Os resultados permitem inserir elementos à literatura que são escassos, sobretudo em relação à análise de associação. Apesar de boa parte das conclusões ser observada na prática de campo, alguns dos fatores são discretos e passam despercebidos aos envolvidos diretos dentro da modalidade. Sugere-se que, a partir da vivência de campo nas coletas deste estudo, cada equipe possua dinâmica de registros sendo mais específica à realidade do treinamento, ou seja, descrevendo com riqueza de detalhes as lesões e seu processo de instalação, para que, desta forma, possam ser estabelecidos momentos de alerta relacionados ao treinamento e inseridos programas de prevenção específicos à cada situação.

 

CONCLUSÃO

A partir dos achados deste estudo, conclui-se elevada frequência de lesões em nadadores, sem distinção significante para dominância lateral e sexo. O maior valor médio para anos de prática esportiva é o fator de risco para instalação de lesões em fundistas e especialistas no estilo costas; e, em relação à idade, os maiores valores destacam-se entre os fundistas. O elevado volume de trabalho é o mecanismo mais referido por todas as especialidades. O tipo de lesão mais frequente é a tendinopatia, e o local anatômico mais referido pelos participantes é o ombro, exceto para os peitistas que referiram a virilha como o local anatômico mais acometido.

Todos os autores declararam não haver qualquer potencial conflito de interesses referente a este artigo.

 

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Autores:

Patrícia Raquel Carvalho de Aguiar^II; Fábio do Nascimento Bastos^II; Jayme Netto Júnior^I; Luiz Carlos Marques Vanderlei^I,II; Carlos Marcelo Pastre^I,II

^IDepartamento de Fisioterapia. Faculdade de Ciências e Tecnologia/Unesp. Presidente Prudente, SP – Brasil
^IIPrograma de Mestrado em Fisioterapia. Faculdade de Ciências e Tecnologia/Unesp. Presidente Prudente, SP – Brasil

Introdução

A prática esportiva incita diversos tipos de lesões do sistema musculo-esquelético^1-6. A formação dos profissionais envolvidos na abordagem dessas lesões bem como as competências e atribuições de cada profissional na área esportiva são extremamente variáveis de país para país^7,8. Em pesquisa realizada em quatro divisões do futebol inglês, constatou-se que metade dos clubes tinha fisioterapeutas sem qualificação específica na área esportiva⁹. A maioria dos que não tinham qualificação específica era representada por técnicos em fisioterapia, dos quais grande parte eram ex-atletas. Segundo os autores, esses fisioterapeutas estavam em posição desfavorável para resistir às ameaças à sua autonomia profissional, particularmente aquelas que surgem da tentativa dos gerentes e dos médicos de influenciar na sua decisão clínica⁹.

Apesar de o fisioterapeuta esportivo ter formação e autonomia limitadas, Waddington, Roderick e Naik⁹ relataram que, no futebol inglês, o médico somente comparecia ao clube uma vez por semana, cabendo ao fisioterapeuta o atendimento primário de lesões esportivas, assim como de outras doenças⁹. Nesses casos, o fisioterapeuta prescrevia medicamentos, tratava os atletas baseado na cultura do futebol e aplicava injeções, quando necessário. Em sua maior parte, os tratamentos eram realizados sem nenhuma base clínica/científica e, muitas vezes, com pouca autonomia nas decisões. Esse comportamento contraditório da atuação do fisioterapeuta no futebol inglês reforça a necessidade de um melhor entendimento sobre as ações e responsabilidades de cada membro da equipe de saúde dentro do esporte.

Atualmente, ainda existem controvérsias quanto ao papel e à formação necessária de cada profissional de saúde na área esportiva. Entretanto, a equipe de saúde, incluindo o fisioterapeuta esportivo, parece atuar em pelo menos quatro grandes domínios: prevenção, atendimento emergencial, reabilitação funcional e retorno à atividade^2,4,5,10-14. Em que pese essa definição internacional sobre as áreas de atuação do fisioterapeuta esportivo, a atuação desse profissional, no Brasil, parece ser heterogênea, sem uma definição clara do seu papel dentro da equipe que atende ao atleta^15,16.

A ausência de estudos brasileiros, aliada à indefinição do papel do fisioterapeuta na equipe, pode contribuir para que haja diferenças entre as funções dos fisioterapeutas esportivos em seus diversos locais de atuação. Diferenças nos métodos de atuação e formação profissional dos fisioterapeutas esportivos podem ameaçar a identidade desse profissional e atrasar o desenvolvimento dessa área¹⁷. Nesse sentido, o entendimento sobre a inserção e atuação do fisioterapeuta esportivo brasileiro na equipe interdisciplinar pode contribuir para uma melhor organização de serviços e, consequentemente, melhor atendimento ao atleta. Portanto, o objetivo deste trabalho foi investigar o perfil do fisioterapeuta esportivo brasileiro no que tange à sua formação, grau de especialização, atuação e autonomia dentro da equipe interdisciplinar.

 

Materiais e métodos

Esta pesquisa possui um delineamento transversal e foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil, com o parecer de nº. ETIC 294/07.

Seleção dos participantes do estudo

Os potenciais voluntários deste estudo foram inicialmente contatados pessoalmente durante o I Congresso Internacional e III Congresso Brasileiro de Fisioterapia Esportiva (Ouro Preto, MG, Brasil, novembro de 2007) ou posteriormente por meio de e-mails direcionados aos clubes e aos membros da Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva. Os critérios de inclusão foram: a) ser fisioterapeuta esportivo de clube/seleção brasileira, de ambos os sexos, com qualquer tipo de vínculo com o clube/seleção; b) ter nacionalidade e formação brasileira; c) atuar ou ter atuado, nos dois últimos anos, no futebol profissional masculino (1ª e 2ª divisões do Campeonato Brasileiro) e no voleibol masculino e feminino (Liga Nacional de Voleibol), bem como em seleções estaduais e nacionais de ambos os esportes.

Os participantes que cumpriam os critérios de inclusão e que aceitaram participar da pesquisa preencheram o questionário de maneira presencial (durante o Congresso) ou, no segundo caso, receberam outro e-mail, contendo um questionário sobre as habilidades e funções que exerciam no seu clube. A pesquisa utilizou um questionário estruturado para levantamento de: a) dados sociodemográficos, b) dados relativos ao ambiente de trabalho, c) dados sobre a prática clínica e os seus domínios. Na sequência, os voluntários receberam uma carta contendo outra selada em seu interior, para retorno do termo de consentimento livre e esclarecido, devidamente assinado, para aqueles que não o fizeram durante o congresso. Após responderem ao questionário, os participantes devolveram-no, também por e-mail.

Caracterização da amostra

Foram selecionados e analisados questionários referentes a 27 fisioterapeutas de clubes de futebol e a 22 fisioterapeutas que atuavam em clubes e seleções de voleibol, perfazendo um total de 49 fisioterapeutas. Cinco voluntários indicaram atuar tanto em clubes quanto em seleções de voleibol. Dessa forma, a dinâmica de trabalho relatada por esses voluntários, incluindo a relação com outros profissionais, foi considerada separadamente no sentido de caracterizar mais fidedignamente a atuação desses profissionais em seu local de trabalho. A maioria (44) era do sexo masculino e apenas cinco eram do sexo feminino, estando elas alocadas em seleções e/ou clubes de voleibol. Considerando todos os questionários analisados, dez respondentes foram de seleção de voleibol; 18, de clubes de voleibol e 27, de clubes de futebol, representando 91%, 50% e 68% da população de fisioterapeutas brasileiros distribuídos nas respectivas categorias. As margens de erro corrigidas para populações finitas foram de 9,8%, 16,8% e 10,9%, respectivamente, para as proporções em estudo. Considerando a amostra total, a margem de erro foi de 8,1% (considerando o nível de 95% de confiança). Os dados relativos à entrevista foram agrupados e analisados por meio do pacote estatístico SPSS 15.0. Neste estudo, foram realizadas análises descritivas da distribuição das respostas em cada dimensão avaliada pelo questionário. O teste de McNemar foi aplicado para comparar as proporções em variáveis medidas em toda a amostra, e o teste Z foi empregado para comparar diferenças nas proporções dos grupos de futebol e voleibol.

 

Resultados

Características do profissional e da profissão

A maioria dos entrevistados (89,1%) era do sexo masculino e 10,9% do sexo feminino, sendo que a idade variou entre 24 e 46 anos, com média de 32,2 anos. Os que trabalhavam em times de futebol corresponderam a 49,1% e, no voleibol, a 50,1% dos entrevistados. Em times de futebol, não houve profissionais do sexo feminino, uma vez que as poucas fisioterapeutas da amostra trabalhavam em times de voleibol (21,4%). As áreas de especialização mais citadas nas entrevistas estão descritas na Tabela 1.

A contratação do fisioterapeuta no clube/seleção, em sua grande maioria (78,2%), deu-se por meio de indicação, sendo que apenas um entrevistado ingressou por processo seletivo. Dados referentes a qual profissional indicava o fisioterapeuta, ao vínculo empregatício com o clube, à carga horária de trabalho, remuneração e aos rendimentos extras estão descritos na Tabela 1. A frequência das funções exercidas pelo fisioterapeuta no clube, como "presença em treinamentos e jogos", "viajar com a equipe" e "aplicação e/ou distribuição dos medicamentos prescritos" está descrita na Figura 1.

 

 

Atuação do profissional

A Tabela 1 indica a distribuição da participação dos fisioterapeutas nos domínios de atuação da fisioterapia esportiva citados na literatura. Pode-se verificar que todos os entrevistados atuavam no "retorno ao esporte após a lesão". Já o registro de lesões nos clubes era realizado por 89,1% dos fisioterapeutas entrevistados. Os 10,9% restantes afirmaram que o registro era feito por outro profissional, sendo que o fisioterapeuta sempre tinha acesso a ele. A Tabela 2 indica a frequência de aplicação de programas de prevenção de lesão, de avaliações para verificar a efetividade desses programas implantados, os profissionais que mais atuam com o fisioterapeuta na aplicação do programa preventivo e o uso de recursos na conduta preventiva. Destaca-se que 44% não responderam ao item tipo de avaliação para a efetividade do programa de prevenção, e 5% não souberam definir o tipo de avaliação.

A Figura 2 demonstra o(s) profissional(is) responsável(is) pelo atendimento emergencial em treinos e jogos. Na comparação entre as situações "treinos" e "jogos", a única diferença significativa foi para a diminuição de "fisioterapeuta" e crescimento de "médico e massagista" (p=0,063).

 

 

A técnica e/ou procedimento mais citado como utilizado no atendimento emergencial foi, em primeiro lugar, a "bandagem", com 70,9%, seguida de "cuidados com feridas, calos e bolhas", com 63,6% e de "enfaixamentos" com 60%. A aquisição do conhecimento em "bandagem" foi aprendida principalmente em cursos extracurriculares e práticas clínicas (34,5% e 36,4%); os "enfaixamentos", na graduação e em cursos (27,3% e 32,7%); as "terapias manuais", em cursos (38,2%); o "ABC do trauma", na graduação e em cursos (34,5% e 25,5%); a "ressuscitação cardiopulmonar" (RCP), em cursos (40%) e "cuidados com feridas, calos e bolhas", na prática clínica (49,1%). As técnicas e/ou procedimentos citados mais aplicados foram recursos físicos, citados por 98% dos pesquisados, técnicas manuais (62%), cinesioterapia e técnicas cinesioterapêuticas (58%) e técnicas de cadeias musculares e RPG (53%).

A prática de atividade física durante a reabilitação de forma a manter o condicionamento cardiorrespiratório era realizada por 89,1% dos clubes. A Tabela 2 indica a distribuição dos profissionais responsáveis por esse trabalho, sendo que 20% da amostra foi representada por outras interações entre profissionais.

Ao serem questionados sobre a quem cabia a decisão final sobre o retorno ao esporte após a reabilitação, em 74,5% dos casos, ela ficava a cargo do médico em conjunto com o fisioterapeuta; em 14,5%, somente a cargo do médico e em 10,9%, somente do fisioterapeuta. Os critérios citados que norteavam tal decisão eram "subjetivos da equipe de saúde" com 33%, seguido por "capacidades físicas, técnicas e funcionais ótimas" (22%), "critérios fisiopatológicos" (20%) e "necessidades do clube" (20%).

Testes ou avaliações para embasar a decisão de retorno ao esporte eram "sempre" realizados por 67,3% dos profissionais pesquisados, sendo que 27,3% afirmaram que isso ocorria "quase sempre" e 5,5% responderam "às vezes". Dos profissionais responsáveis pelo retorno gradativo do atleta às atividades funcionais de campo, os mais citados foram os fisioterapeutas em conjunto com o educador físico, com 70,9% das citações, em seguida, o fisioterapeuta isolado, com 27,3%. O restante (1,8%) foi representado por outras interações.

Análise da interdisciplinaridade no esporte

Os profissionais da saúde mais presentes nas equipes interdisciplinares e contratados diretamente pelos clubes são o preparador físico, com 94,5% das citações, o médico com 89,1% e o nutricionista com 69,1%. Entre os que são contratados para atuar de forma esporádica, o mais citado foi o cirurgião dentista, com 50,9%. Os profissionais que foram indicados como os menos presentes na equipe foram os podólogos, com 61,8%, e os profissionais de enfermagem, com 50,9%. A pesquisa destacou o trabalho do psicólogo e do nutricionista durante o processo de reabilitação de lesões. É interessante notar que 41,8% afirmaram que o atleta lesado nunca tinha acompanhamento psicológico, enquanto 22,2% não eram atendidos por nutricionista durante a reabilitação.

Analisando a frequência da interação do fisioterapeuta com outros profissionais, observou-se que mais de 70% dos fisioterapeutas afirmaram interagir com médicos e 69,1%, com técnicos, de forma constante. A interação com a diretoria segue um padrão um pouco diferente, sendo que somente 43,6% disseram que ela ocorre de forma constante. A autonomia do fisioterapeuta na equipe esportiva sofre restrições tanto pela diretoria quanto pelo técnico e pelo médico, sendo este último o responsável por níveis maiores de restrição (Tabela 3).

 

 

Análise por modalidade

Diferenças estatisticamente significativas foram encontradas em relação à forma de contratação, prestação de serviço e premiações diversas e estão apresentadas na Tabela 1. Houve uma maior frequência de profissionais que recebiam mais de dez salários mínimos em clubes de futebol (p<0,001) e de sete a dez salários mínimos nos clubes de voleibol (p<0,001). Houve uma maior atuação dos profissionais do voleibol no atendimento emergencial ao atleta (p<0,001), além de participação no desenvolvimento de programas de prevenção de lesões ou no suporte para o desenvolvimento deles (p<0,001).

 

Discussão

Para caracterização do perfil do fisioterapeuta com atuação na área esportiva, foram escolhidas as modalidades de futebol e voleibol por serem aquelas mais praticadas e com maiores investimentos^18,19. Portanto, essas modalidades podem ser consideradas como referência nos esportes coletivos.

No presente estudo, detectou-se pequena presença de mulheres como fisioterapeuta do esporte, em comparação com os fisioterapeutas homens. A presença feminina foi exclusivamente no voleibol, revelando um possível preconceito contra a participação de mulheres fisioterapeutas no futebol profissional. A idade mais frequente dos fisioterapeutas esportivos foi de 28 anos, e esse fato reflete, possivelmente, o tempo necessário para, após o término da graduação, o fisioterapeuta realizar os cursos de especialização e aperfeiçoamento necessários para complementar sua formação na área de esportes²⁰. No presente estudo, 78,2% dos entrevistados realizaram, pelo menos, uma especialização. Os dados relativos à formação do fisioterapeuta brasileiro no esporte divergem dos achados de Waddington, Roderick e Naik⁹, em que metade dos clubes ingleses tinha fisioterapeutas sem especialização. Entretanto, deve-se ressaltar que apenas metade dos fisioterapeutas analisados possuem especialização na área esportiva. Esse fato indica que, apesar de atuar no esporte, alguns profissionais não podem ser considerados como especialistas na área esportiva.

No Brasil, a indicação de fisioterapeutas para os clubes/seleções representa a principal forma de contratação, sendo a fonte de indicação diluída entre colegas fisioterapeutas, técnicos e médicos. Entretanto, este último profissional é quem mais restringe a autonomia dos fisioterapeutas entrevistados. Reportando novamente ao futebol inglês⁹, nota-se que a contratação de fisioterapeutas, na maioria das vezes, se dá por meio de entrevistas aplicadas por um gerente, sem consulta aos demais membros. Apesar de esse tipo de seleção poder ser mais frequentemente baseada em mérito, tal fato, se associado a uma baixa qualificação profissional, pode representar uma ameaça à autonomia dos fisioterapeutas, uma vez que os referidos gerentes de futebol, além dos médicos do clube, podem influenciar a decisão clínica desse profissional⁹.

A relação trabalhista mais frequente (54,5%) é a carteira assinada, sendo as demais representadas pelo trabalho autônomo como pessoa física e como pessoa jurídica. Esses dados divergem da pesquisa do DIEESE, realizada nas regiões metropolitanas do Brasil, em maio/2008, em que 44,5% trabalhavam com carteira assinada e 7,5% como autônomos²¹. A prestação de serviço como pessoa jurídica é uma característica comum no esporte profissional. O presente estudo demonstra que o fisioterapeuta esportivo vem sendo afetado por essa nova forma de relação trabalhista.

Os resultados demonstram que a maioria dos fisioterapeutas esportivos (83,7%) apresentavam salários acima do que é preconizado pela FENAFITO (Federação Nacional dos Sindicatos de Fisioterapia e Terapia Ocupacional) que, no momento da conclusão das entrevistas, era referente a 3,6 salários mínimos (R$ 1.468,00)^22,23. Considerando o piso salarial sugerido e desejado pela mesma entidade (7,8 salários mínimos ou R$3.214,22), mesmo assim, têm-se 58,2% dos fisioterapeutas dentro ou acima dessa faixa salarial²². A carga horária dos fisioterapeutas entrevistados pode ser considerada elevada, já que 80% trabalhavam mais de 8 horas ou em regime de dedicação exclusiva para o clube. Esse fato está em desacordo com a Lei nº. 8856 de 1º de março de 1994, que define 30 horas semanais como carga horária máxima da profissão²³. Isso faz supor que parte dos rendimentos extras percebidos pelos profissionais venha a compensar essa distorção. Além disso, o recebimento de "bichos" e "premiações" demonstra o quanto o fisioterapeuta é reconhecido pela direção dos clubes.

A atuação do fisioterapeuta é observada em todos os domínios de sua prática, sugerindo a sua participação em todas as funções possíveis de serem ocupadas. Destaca-se, inclusive, a atuação do fisioterapeuta na área de atendimento emergencial, em que culturalmente existe a figura do massagista no esporte brasileiro. Nessa área de atuação, nota-se a grande participação do fisioterapeuta, individualmente ou em ação com o médico, principalmente em treinamentos. Entretanto, existe ainda um grande potencial de mercado a ser conquistado pelo fisioterapeuta esportivo no atendimento emergencial em jogos. Para tanto, faz-se necessário a contratação de mais profissionais fisioterapeutas pelos clubes para atendimento a essa demanda, bem como uma formação mais sólida, aliada a uma política de reconhecimento, pelas federações e confederações, do fisioterapeuta como profissional que pode atuar de maneira científica e segura juntamente com o profissional médico.

Outra área importante de atuação do fisioterapeuta no esporte é a prevenção de lesões^24-28. O processo de prevenção requer o registro das lesões e avaliação sistemática do efeito das medidas preventivas adotadas e a participação da equipe interdisciplinar no processo^11,24. No presente estudo, observou-se que a grande maioria dos clubes possui registro de lesões, bem como incentivam programas de prevenção. Entretanto, a forma de avaliação do programa preventivo parece não ser sistematizada e está ausente em 44% dos clubes. Esse fato indica a necessidade de maior cientificismo no processo de prevenção de lesões. Os clubes que apoiam programas de prevenção também são aqueles que contam com maior presença dos profissionais médicos, psicólogos e nutricionistas, além de um número maior de outros profissionais integrando a equipe, o que reforça o caráter interdisciplinar da prevenção^9,18,25,26.

Diferenças significativas foram detectadas nas comparações entre fisioterapeutas de voleibol e de futebol. A maioria das diferenças entre os profissionais e seus ambientes de trabalho decorre, possivelmente, da cultura e da organização de cada modalidade²³. Por exemplo, devido à ligação do voleibol com empresas, nesse esporte, o fisioterapeuta é mais frequentemente contratado como prestador de serviço do que como funcionário com carteira assinada. Além disso, os fisioterapeutas que atuam no futebol são melhor remunerados e ainda recebem mais premiações. Esse fato reflete o maior poder econômico do futebol brasileiro em comparação com o voleibol. Por outro lado, o profissional que atua no voleibol possui maior participação no atendimento emergencial do atleta e maior atuação nos programas de prevenção. Isso pode ser explicado pelo número menor de outros profissionais que atuam no voleibol, se comparado com o futebol. Parece que a ausência de outros profissionais dilui a responsabilidade pela elaboração e execução dos programas de prevenção no futebol, concentrando mais essa tarefa na mão do fisioterapeuta no voleibol.

Na presente pesquisa, nessas áreas de convergência com outros profissionais, o fisioterapeuta esportivo demonstrou-se atuante. Os dados revelam uma boa participação do fisioterapeuta na manutenção de performance de atletas lesados (30,9% com o preparador físico e 21,8% sozinho), muito boa participação na decisão do retorno do atleta às atividades após a reabilitação (74,5% com o médico e 10,9% sozinho) e no veto ou liberação do atleta ao esporte (63,6% sempre participa) e excelente participação na reabilitação funcional (70,9% com o preparador físico e 27,3% sozinho). Isto possivelmente reflete o respeito dado ao papel do fisioterapeuta nos processos de reabilitação e retorno a competição dentro do esporte brasileiro.

Autonomia profissional pode ser definida como a capacidade de autogoverno que pode ser utilizada ou não, ou como sendo a liberdade de julgamento e de tomada de decisão frente às necessidades^29,30. Os estudos acerca deste tema na profissão de fisioterapeuta têm sido mais frequentemente realizados a respeito da relação fisioterapeuta/médico, em que se observa uma indefinição das atribuições e competências dessas profissões, gerando conflitos internos e externos²⁰. No presente estudo, 70% dos entrevistados relataram que tinham interação com os médicos em seus clubes. Entretanto, a restrição por parte desse profissional sobre a atuação do fisioterapeuta é maior se comparada com a de outros profissionais da equipe (diretores e treinadores). A autonomia profissional se desenha a partir das definições estabelecidas do que é prerrogativa e do que é instrumental à profissão^28-30. O fisioterapeuta esportivo deve procurar uma delimitação concreta do que é próprio da fisioterapia, ou seja, daquilo que o caracteriza como profissional, e se estabelecer como membro integrante e distinto da equipe de saúde esportiva. Os recursos mais utilizados (e.g. eletroterapia 98% e técnicas manuais 62%), as habilidades que são exercidas pelo fisioterapeuta esportivo (e.g. prescrição de órteses e de palmilha 61,8%) e as funções exercidas no clube (e.g. prevenção e reabilitação funcional) ficaram nítidas nesta pesquisa. Dessa forma, as possíveis áreas de atuação do fisioterapeuta no esporte são amplas e podem produzir conflitos com diversos profissionais.

O processo de avaliação é também um grande definidor do papel do fisioterapeuta^10,29. Infelizmente, somente 16% aplicam testes e avaliações para determinar os resultados da prevenção, enquanto 44% não responderam a essa questão. Além disso, na liberação do atleta após reabilitação de lesões, o caráter subjetivo da avaliação também sobrepuja os testes e avaliações aplicadas pelo profissional fisioterapeuta. A prescrição de equipamentos com intuito de prevenir lesões tem sido citada na literatura como sendo um procedimento muitas vezes necessário^{2,4,5,11,31,32}. Portanto, órteses e palmilhas foram os procedimentos de prevenção mais indicados pelos fisioterapeutas entrevistados. Por outro lado, a indefinição, na literatura, sobre os resultados e benefícios da utilização de banheira com gelo ou banheira com água quente após jogos e/ou treinos gerou resultados conflitantes entre os entrevistados. A ausência de testes padronizados para avaliar os resultados das intervenções assim como a falta de consenso nas aplicações de procedimentos de intervenção revelam a necessidade de um melhor embasamento científico para atuação desse profissional.

Os resultados deste estudo se restringem somente à caracterização do perfil de fisioterapeutas que trabalham no futebol e voleibol profissional. Dessa forma, o perfil do fisioterapeuta esportivo em clubes amadores ou em outros esportes pode ser diferente do da realidade apresentada. Assim, novos estudos que envolvam fisioterapeutas atuantes em esportes individuais e em outros ambientes de trabalho, como academias e clubes sociais, devem ser incentivados.

 

Agradecimentos

Aos fisioterapeutas esportivos, quase sempre anônimos na sua atuação, mas atores principais nesta pesquisa.

 

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 AUTORES:

Anderson A. Silva^I; Natália F. N. Bittencourt^II; Luciana M. Mendonça^II; Marcella G. Tirado^I; Rosana F. Sampaio^I; Sérgio T. Fonseca^I

^IDepartamento de Fisioterapia, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
^IILaboratório de Prevenção e Reabilitação de Lesões Esportivas, Centro de Excelência Esportiva, UFMG

 

A fibromialgia, síndrome de origem desconhecida, se caracteriza por quadro de dor muscular difusa, constante, agravada pelo repouso e pelo início do movimento, rigidez e fadiga, à qual se associam pontos localizados de dor e alterações funcionais, como síndrome do colo irritável, cefaléia tensional, dor torácica atípica e outras¹.

Não existe correlação com substrato anatômico ou alteração bioquímica característicos, porém é demonstrada alteração eletroencefalográfica com intrusão de ondas a durante as fases 3 e 4 do sono não REM². Alteração na secreção de serotonina e de substância P³ também parece estar envolvida na patogênese, embora estes achados ainda não sejam conclusivos. Distúrbio psicológico subjacente é achado freqüentemente observado na prática clínica, existindo vários trabalhos na literatura que sugerem esta associação^4,5. Mais especificamente ansiedade e depressão⁶, são referidas como importantes fatores causais em fibromialgia, dando suporte à observação clínica de que o estado emocional é importante no desenvolvimento da síndrome.

É estimado que nos Estados Unidos cerca de seis milhões de pessoas sejam portadoras de fibromialgia e que em torno de 20% dos pacientes vistos em avaliações reumatológicas de rotina tenham fibromialgia⁷.

Anteriormente conhecida como reumatismo não articular ou reumatismo psicogênico⁸, somente a partir de 1975, com base nos estudos de Moldofsky^9,10, onde se demonstrou o aparecimento em grande número de ondas alfa (que normalmente aparecem nos períodos de vigília) nas fases 3 e 4 do sono não REM, é que foi possível definir uma anormalidade característica dos pacientes portadores de fibromialgia, sendo que em 1990 o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) definiu critérios para seu diagnóstico¹¹ e em 1992 a Organização Mundial de Saúde reconheceu oficialmente como entidade nosológica distinta¹². Pacientes portadores de fibromialgia que apresentam estas alterações eletroencefalográficas caracteristicamente relatam alterações do sono, com interrupções freqüentes e acordam cansados ou com dor, referindo sono não restaurador.

Os critérios propostos pela ACR, dor difusa durando cerca de três meses e dor à palpação de 11 em 18 pontos-gatilho, mostraram uma sensibilidade de 88% e uma especificidade de 81% para o diagnóstico de fibromialgia¹¹.

Na prática clínica é comum observarmos o estabelecimento de diagnósticos errôneos em que se confunde fibromialgia com diversas condições inflamatórias ou não e articulares ou extra-articulares, tais como artrose, artrite reumatóide, polimialgia reumática e outros⁸, sendo freqüente que o paciente faça uma longa peregrinação por consultórios médicos antes que se estabeleça o diagnóstico correto.

O tratamento da fibromialgia ainda é fundamentalmente medicamentoso com o uso de antidepressivos, antiinflamatórios não hormonais e miorrelaxantes^1,8. No entanto, médicos e pacientes, em grande número de casos, se frustram com a recorrência dos sintomas pouco tempo após a suspensão da terapia medicamentosa. Desde meados da década de 80, medidas de terapia física, tais como exercícios físicos, alongamento e relaxamento, vêm sendo propostas como métodos auxiliares no tratamento. Em nossa experiência, estes métodos, mesmo quando usados isoladamente sem o emprego concomitante de medicação, apresentam resultados excelentes.

Na assistência que prestamos a atletas no departamento médico do COTP (Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa da Prefeitura do Município de São Paulo), é comum a queixa de lesões musculotendíneas de repetição. Normalmente tais lesões são creditadas a erros de postura ou de movimento do atleta, gerando sobrecargas que acarretam lesões. No entanto, o exame destes atletas, em muitas ocasiões, além do ponto de lesão localizado, apresentava quadro de contratura generalizado ao qual se associavam pontos localizados de dor correspondendo aos pontos-gatilho descritos em fibromialgia.

Tal achado nos surpreendeu, na medida em que é inerente à atividade destes indivíduos a prática de exercícios e de alongamento. Desta maneira procedemos a um estudo prospectivo para a pesquisa de fibromialgia em um grupo em treinamento nas modalidades atletismo e ginástica olímpica, visto que na literatura não há descrição específica da síndrome em atletas.

 

SUJEITOS E MÉTODOS

Foram estudadas 20 atletas do Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa da Prefeitura do Município de São Paulo, das modalidades ginástica olímpica (nove indivíduos) e atletismo (11 indivíduos), com idades variando entre nove e 22 anos. Estes atletas foram escolhidos de maneira aleatória, não existindo queixa específica de dor. Através do exame físico foi avaliada a ocorrência dos pontos dolorosos que sugerem a presença de fibromialgia, feita segundo os critérios do Colégio Americano de Reumatologia (ACR)¹¹ e baseada na positividade de 11 entre 18 pontos-gatilho estudados. Estes pontos-gatilho são pontos predeterminados, cuja pressão com uma força aproximada de 4kg/cm² provoca dor. Outros aspectos foram abordados por questionário sobre a presença de dor muscular e aspectos do sono e do despertar.

A avaliação psicológica do controle da ansiedade foi realizada através da conjunção de diversos procedimentos amplamente utilizados na pesquisa psicológica, que passamos a descrever. A ficha de entrevista inicial tinha por objetivo colher informações sobre a história esportiva e pessoal do atleta. Posteriormente os atletas eram submetidos a vários procedimentos de análise psicológica. O teste HTP é uma técnica projetiva que busca adquirir dados significativos a respeito da personalidade do indivíduo e sua interação com o ambiente. O questionário IDATE partes I e II é um método de auto-avaliação que tem por objetivo avaliar as variáveis "ansiedade" e "pressão" no cotidiano esportivo e pessoal do atleta. As provas de particularidades tônicas, incluindo as de extensibilidade (membros superiores e inferiores), relaxamento, sincinesia e paratonia do Manual de Exame Psicomotor Germaine Rossel e Manual de Revisão Psicomotora Guilmain, foram usadas com o intuito de avaliar o tônus muscular do atleta e perceber sua relação com os dados obtidos (personalidade e em especial grau de ansiedade). Finalmente os atletas foram submetidos ao Questionário de Desempenho Competitivo, elaborado pelo setor de Psicologia do COTP, com a finalidade de colher informações acerca do desempenho esportivo, dificuldades e expectativas pessoais, assim como do relacionamento grupal. Através destes vários testes, visamos levantar dados sobre a personalidade do atleta, grau de ansiedade, tônus muscular, capacidade de lidar com situações de pressão, desempenho esportivo e expectativas, procurando correlacionar com os achados do exame clínico.

 

RESULTADOS

Dos 20 atletas estudados, sete apresentavam, em resposta à pesquisa dos pontos-gatilho, dor em número de pontos acima de 11 em 18, caracterizando quadro de fibromialgia. Destes, seis relatavam alteração do sono, interrupções de magnitude que pudessem ser lembradas ao despertar, e todos apresentavam ao despertar alterações tais como dor ou cansaço.

Dois atletas tinham um número limítrofe de pontos-gatilho, nove, não sendo considerados como portadores de fibromialgia, pois não preenchiam o critério dos 11 pontos. Embora relatassem sono normal, acordavam doloridos.

Finalmente, entre os 11 que não apresentavam fibromialgia, quatro tinham entre quatro e oito pontos dolorosos e sete, um número de pontos dolorosos bastante baixo, de zero a dois. Todos apresentavam sono normal e despertar sem dor ou cansaço.

A avaliação psicológica mostrava claramente uma distinção entre os dois grupos. O grupo portador de fibromialgia apresentou dificuldades no manejo e domínio da ansiedade, o que se associou a problema de concentração. Este quadro também foi observado em atletas que apresentavam quadro limítrofe. Por outro lado, os atletas que não apresentavam a síndrome comportavam-se de modo que evidenciavam adequado controle da ansiedade.

 

DISCUSSÃO

Em um grupo de 20 atletas estudados, constatamos a presença de fibromialgia em sete indivíduos, uma incidência de 35%, portanto acima do descrito para a população geral.

Em trabalhos anteriores já havíamos descrito alterações clínicas e psicológicas em grupos similares de atletas^13,14.

Revendo a literatura, encontramos vários artigos em que o exercício físico e o alongamento são propostos como terapias da fibromialgia^15-17; no entanto, não encontramos qualquer artigo que discuta a presença de fibromialgia em atletas.

Nosso achado deve ser considerado e discutido, não só do ponto de vista acadêmico da descrição de uma síndrome em uma população que se julgava protegida desta, mas principalmente do ponto de vista prático, tendo em vista suas possíveis repercussões, em especial a rigidez muscular, que pode funcionar como fator desencadeante para o aparecimento de lesões musculares de repetição mesmo sem trauma aparente. Portanto, a pesquisa desta patologia em atletas em exames de rotina pode auxiliar na prevenção das lesões. Outro ponto importante ainda relacionado à rigidez diz respeito a uma possível ação como fator limitante no desempenho dos atletas. Pudemos observar tal evento, de maneira não controlada, em alguns atletas nos quais o tratamento do quadro de fibromialgia resultou em melhora do rendimento físico.

Deste modo, atletas que apresentam lesões musculotendíneas de repetição podem desenvolvê-las em função de um quadro de fibromialgia, subestimado em seu diagnóstico em exames de pré-participação¹⁸ e que pode ser encontrado nas diversas modalidades esportivas. Dado que o exercício e o alongamento são inerentes à prática esportiva, não esperávamos encontrar fibromialgia nesta população; no entanto, estudo prospectivo para avaliar a ocorrência da síndrome em atletas mostrou alta incidência neste grupo, confirmando nossa observação clínica.

Entre as várias teorias propostas para explicar a patogênese da fibromialgia, a única comprovada e aceita se refere à alteração de sono descrita por Moldofski. Outras alterações como diminuições da secreção de serotonina e aumento de secreção de substância P foram propostas, sendo atualmente objeto de estudo por vários grupos de pesquisa. Dos outros mecanismos patogenéticos propostos, alterações neuro-hormonais, disfunções autonômicas e alterações de fluxo sanguíneo no sistema nervoso central provavelmente têm lugar no desencadeamento da síndrome, mesmo porque todas estas teorias não são mutuamente exclusivas. Um fator fundamental em nossa experiência clínica é o fator emocional, sendo a depressão e outras desordens afetivas citadas por vários autores como importante fator causal ou desencadeante^4-6.

Nosso estudo revelou achado bastante interessante, pois o grupo portador de fibromialgia apresentava quadro de ansiedade de maneira uniforme, sendo fator comum a estes atletas e aos atletas que apresentavam quadro limítrofe a dificuldade em lidar com a ansiedade, enquanto os não portadores de fibromialgia mostravam tanto um grau menor de ansiedade, como uma melhor capacidade de lidar com esta alteração.

Desta maneira, nossa observação de que o grupo fibromialgia apresenta distúrbio emocional específico, marcadamente ansiedade e depressão, está de acordo com os relatos da literatura.

Um último ponto de interesse a abordar é a possível relação do achado de fibromialgia em atletas com outras alterações descritas na prática do exercício. Conforme citamos anteriormente, não existe relação entre fibromialgia e alteração anatomopatológica característica em músculo ou tecido nervoso, caracterizando desta maneira uma síndrome somática funcional.

Entre as síndromes funcionais, além de fibromialgia podemos citar colo irritável, dispepsia, cefaléia tensional, síndrome pré-menstrual, disfunção temporomandibular, sensibilidade química múltipla e a síndrome da fadiga crônica. Muitas destas têm manifestações que se superpõem, sendo freqüente que o portador de uma destas síndromes tenha um ou vários sintomas de outras. Wessely et al.¹⁹ discutem estas síndromes, sugerindo que na verdade estamos frente a um quadro único, cujas múltiplas manifestações são vistas e rotuladas por diferentes especialistas, de acordo com o órgão ou sistema afetado, desta maneira "criando" doenças distintas.

Dentro deste espírito crítico, Lehman²⁰ observa em relação à síndrome do overtraining: "a questão do paralelismo à síndrome da fadiga crônica, na qual infecção pelo vírus de Epstein-Barr é sugerida, é uma especulação interessante, desde que infecções banais possam provocar síndrome do overtraining e treinamento extenuante possa resultar em tendência à infecção". Este comentário fica bastante claro quando examinamos os critérios usados para o diagnóstico da síndrome da fadiga crônica, que enumeramos a seguir, e os comparamos aos achados da síndrome do overtraining. São critérios diagnósticos da fadiga crônica: concentração prejudicada, dor de garganta, gânglios cervicais dolorosos, dor muscular, cefaléia, sono não restaurador, e mal-estar pós-exercício²¹. Um profissional ligado à área do exercício reconhece com facilidade que estes são praticamente os mesmos sintomas observados na síndrome do supertreinamento²².

Da mesma maneira, sono não restaurador, dor muscular difusa, dificuldade de concentração, dor após o exercício, cefaléia, são sintomas freqüentemente encontrados na fibromialgia. Tais alterações comprometem significativamente a performance, podendo mesmo em alguns casos levar alguns atletas a utilizar drogas ilícitas, na tentativa de se sobrepor a tais sintomas, o que em algum momento causa comprometimento de sua saúde²³.

Estas semelhanças entre diferentes síndromes estudadas no âmbito de especialidades distintas, e atendidas pelo infectologista, reumatologista e médico do exercício, nos levam, na medida em que transitamos clinicamente pela reumatologia, imunologia e medicina do exercício, associado à discussão com colegas de maior vivência no âmbito da medicina do esporte, à suposição de que podemos estar frente à mesma síndrome, vista por diferentes especialistas, em diferentes populações, de modo que a detecção de um quadro de fibromialgia poderia ser um marcador importante para o médico alertar o atleta para a possibilidade de entrar em overtraining.

Frente a todas estas possibilidades, nos parece de suma importância o reconhecimento de quadros de fibromialgia em atletas, principalmente quando nos deparamos com lesões musculotendíneas de repetição ou frente a um baixo rendimento de um atleta.

 

AGRADECIMENTOS

Agradecemos pelas facilidades que nos foram oferecidas para a realização deste trabalho à Prof. Valéria Sato, técnica da GO, à Profa. Rosa Maria Aparecida de Souza, técnica do Atletismo, ao Eng. Ronald Diegues Fonseca, administrador do COTP, e ao Sr. Gilmar dos Santos Neves, diretor do COTP.

 

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Mauro W. Vaisberg^I; Cláudio A. Baptista^II; Cibel O. Gatti^III; Ivan da Cruz Piçarro^IV; Luiz Fernando P.B. Costa Rosa^V

^IMédico da Disciplina de Imunologia, Unifesp-EPM, São Paulo
^IIMédico, COTP/PMSP, São Paulo
^IIIPsicóloga, COTP/PMSP, São Paulo
^IVProfessor Adjunto do Departamento de Fisiologia, Unifesp-EPM, São Paulo
^VProfessor Assistente do Departamento de Histologia, USP, São Paulo