Etiopatogenia: Os danos causados na epicondilite lateral consistem em microtraumas na parte dos tendões e dos músculos no epicôndilo lateral...

Epicondilite lateral em atletas




Etiopatogenia:

Os danos causados na epicondilite lateral consistem em microtraumas na parte dos tendões e dos músculos no epicôndilo lateral. Os microtraumas promovem o surgimento de hiperplasia fibranginosa no tendão acometido, como resultado de estímulos repetitivos crônicos. Esses achados sugerem que a epicondilite crônica constitui uma entidade mais degenerativa que inflamatória. Depois do trauma inicial, estas áreas se lesam com mais freqüência, conduzindo a hemorragia e a formação com depósitos de tecido granulosos e de cálcio dentro dos tecidos circunvizinhos4.

Cerca da metade dos atletas que jogam ou praticam com freqüência o tênis sofrerão de dores no cotovelo. A dor geralmente é exacerbada em decorrência do golpe de backhand e em cerca de 95% dos casos ocorre em quem joga este golpe com somente uma das mãos. Geralmente acomete pacientes dos 35 aos 50 anos de idade.

É de causa mecânica e os principais fatores de risco podem assim ser resumidos:
v Ao manter contraída a musculatura extensora por um período prolongado durante um jogo, ao segurar o cabo da raquete com muita força, o atleta gera mais força na massa muscular, o que pode sobrecarregar os tendões. Deste modo, para prevenir a lesão, a contração deve ocorrer somente no momento da batida, e não precisa ser tão grande;

v No saque, além da força, uma série de torções de punho e cotovelo são necessárias; por esse motivo, precisam ser treinadas e orientadas com a técnica correta – a chamada cadeia cinética de movimento, que vai desde a geração de potencia dos membros inferiores até os elos de força do membro superior (ombro e cotovelo) devem agir sincronicamente, para evitar a sobrecarga de alguma estrutura em particular;

v Rebatidas impróprias às bolas durante o backhand (revês) são o fator que mais pode gerar a lesão. Essas bolas devem ser rebatidas com o cotovelo em extensão, na hora do impacto da bola, o que somente é conseguido quando se gira rapidamente o tronco na preparação do golpe. Se essa posição ainda estiver incompleta (bater de frente para rede), com a bola em alta velocidade, vai ocorrer uma vibração maior em todo o membro superior, nos prono-supinadores no punho e os extensores no cotovelo.

Quadro clínico:

Os músculos traumatizados, na epicondilite, são os extensores do punho e dos dedos. É um estresse mecânico e conseqüente a um único trauma, ou mais frequentemente, no caso do tênis, a vários micro-traumas.
Os músculos podem inchar no antebraço criando um estresse altamente focalizado nas áreas de inserção dos tendões no cotovelo.

Dor na parte externa do cotovelo, ocasionalmente irradiada para o braço, punho e ombro são os sintomas mais frequentes. A dor ocorre levantando ou dobrando o braço, agarrando objetos tais como um copo de café ou até mesmo num aperto de mão, nos quadros mais avançados.

Diagnóstico

Clínico

O diagnóstico clínico leva em consideração vários aspectos relacionados à prática esportiva do tênis. Uma anamnese bem detalhada sobre o desenvolvimento da disfunção, assim como o tempo de prática do esporte, as formas de aumento e diminuição da dor, movimentos básicos realizados pelo atleta e os testes especiais específicos (teste de Maudsley, teste Cozen7 e o teste de Mill7), praticamente fecham o diagnóstico9.

Radiológico
O exame radiológico simples é realizado de rotina, nas incidências ântero-posteriores e perfil. O Ultra-som na maior parte das vezes pode ser utilizado para o diagnóstico, mas sempre que possível, principalmente nos casos crônicos ou de recidiva a ressonância magnética é feita trazendo dados mais precisos.

Diagnóstico diferencial

O teste do dedo médio auxilia o diagnóstico diferencial da síndrome do nervo interósseo posterior com a epicondilite lateral. Deve ser realizado com o cotovelo em extensão e punho em posição neutra. Pressiona-se o terceiro dedo, evitando que este faça extensão ativa. O aumento da dor nessa manobra sugere síndrome do interósseo posterior. Outro teste utilizado no diagnóstico diferencial entre essas duas patologias é realizado com a infiltração de 1,0 ml de lidocaína no nível do epicôndilo lateral. Nos casos de epicondilite lateral, os sintomas desaparecerão, enquanto que, na síndrome do nervo interosseo posterior, persistirão.9

Tratamento

Clínico e cirúrgico

Quando nos deparamos com uma lesão aguda, o tratamento é realizado através de analgésicos e antiinflamatórios não hormonais. Essa conduta, no entanto, é sempre indicada junto ao tratamento fisioterápico.

A cirurgia da epicondilite lateral só ocorre em casos extremos. Quando os sintomas ainda são aparentes por mais de seis meses e ocorreram o insucesso do tratamento médico não-cirúrgico e fisioterapeutico, a cirurgia é indicada. Essa cirurgia consiste na retirada do tecido fibrótico e / ou liberação parcial da origem do extensor no epicôndilo lateral do úmero (figura da cirurgia da epicondilite lateral). Em alguns casos associa-se a ostectomia do epicôndilo.

Mais recentemente temos utilizado o tratamento com infiltração de plama rico em plaquetas (PRP) como alternativa a cirurgia. Estamos no momento com 40 casos tratados nos últimos 3 anos, e em breve publicaremos os resultados, que em princípio são promissores, desde que o atleta siga as recomendações de ficar afastado do esporte por pelo menos 6 a 8 semanas apos a infiltração. O tratamento com PRP visa proporcionar um melhor aporte sanguineo ao tendão degenerado, possibilitando a progressão da cura por meio de um adequando trabalho de estresse excêntrico no tendão, que é realizado através de um programa especifico de fisioterapia.

Nesta terapia, retiramos de 20 a 30 ml de sangue do paciente, centrifugamos por cerca de 15 minutos a 3200 rotações por minuto, e depois retiramos o plasma rico em plaquetas, que é injetado no local da lesão, guiado por ultrassonografia. Após o procedimento o paciente realiza um tratamento fisiterápico para recuperação do arco de movimento e ganho progressivo de força muscular, e o retorno ao esporte ocorre de 2 a 3 meses apos o procedimento.

Fisioterápico

A reabilitação da epicondilite lateral ainda é muito controversa, talvez pelo fato de se usar muitas técnicas ao mesmo tempo a fim de recuperar o paciente o mais breve possível. As técnicas mais utilizadas para o tratamento são o uso de US, ondas curtas, eletro-estimulação e gelo. Alguns trabalhos na literatura buscaram comparar algumas técnicas de reabilitação enquanto outros fizeram estudos onde se compararam alguma técnica com o placebo.

Pienimaki et al8 comparou alongamentos e exercícios isométricos e isotônicos com US pulsado e, mostrou que a diferença media padrão na escala analógica visual de dor em repouso teve um efeito clínico grande. Já Vicenzino et al11 mostrou efeitos positivos aplicando um deslizamento lateral da cervical relacionado à escala visual analógica de dor e limiar de dor por pressão. Struijs et al10 comparou uma técnica de manipulação de punho com um tratamento combinado de fricção transversa, US pulsado e exercícios, e mostrou não haver diferença significante comparando as técnicas utilizadas, sendo que após 6 semanas a dor diminuir em todos os grupos. Enquanto que Basford et al2 e Krasheninnikoff et al5, mostraram que o Laser não teve efeito significante na dor, força muscular sem dor e melhora global e, Lundeberg et al7 mostrou melhora significante na escala analógica visual de dor e força muscular máxima quando comparado a placebo.

Complicações

A complicação mais relacionada ao tennis elbow é a recidiva da lesão (10% de recidiva)3. A persistência da dor após a cirurgia também pode ocorrer, porém em menor porcentagem12.


Prevenção

A epicondilite lateral em tenistas também pode ser prevenida utilizando equipamentos adequados, realizando a técnica apropriada (principalmente o backhand) e realizando exercícios de flexibilidade para o membro superior3.

Lembre dos seguintes métodos para prevenção da lesão, se você for tenista:

1. Procure jogar com bolas novas, sempre que possível

2. Utilize uma raquete com perfil largo, pois estas tem uma menor chance de causar a lesão

3. Procure utilizar cordas de tripa natural ou sintética, sempre que possível, pois estas absorvem parte do impacto gerado na rebatida

4. Evite atrasar os golpes, procurando deixar o cotovelo sempre atrás da zona de contato da cabeça da raquete com a bola

5. Faça sempre o complemento total dos golpes, para ajudar na dissipação da energia gerada durante o golpe

6. Faça a preparação adequada dos golpes no tênis rodando antes o tronco para gerar energia adequada para as rebatidas


Bibliografia

1. Andrews; et al. Reabilitação física das lesões desportivas. Ed. 2, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2000.

2. Basford J., et al. Laser terapy: a randomised, controlled trial of the effects of low intensity Nd:YAG laser irradiation on lateral epicondylitis. Arch Phys Med Rehabil, 2000, vol 81:1504-10.

3. Birrer R. B. Sports medicine for the primary care physician. Ed.2 , Library of Congress, 1994.

4. Canavan, P. K. Reabilitação em medicina esportiva: um guia abrangente. Manole:2001, São Paulo.

5. Krasheininnikoff M., et al. No effect of low power laser in lateral epicondylitis. Scand J Rheumatol, 1994, vol 23:260-3.

6. Lundeberg T., et al. A comparative study of continuous ultrasound, placebo ultrasound and rest in epicondylalgia. Scand J Rehabil Med, 1988, vol 20:99-101.

7. Magee, D. J.; Avaliação Músculo esquelética. Manole:2005. 4 ed. São Paulo.

8. Pienimaki T., et al. Progressive strengthning and stretching exercises and ultrasound for chronic

lateral epicondylitis. Physiotherapy, 1996, vol. 82:522.

9. Silva, R. T.; Lesões nos esportes: diagnostico, prevenção e tratamento: Cap. 50 Lesões esportivas no tênis. Editora Revinter, Rio de Janeiro, 2003.

10. Struijs P., et al. Manipulation of the wrist for management of lateral epicondylitis: a randomised pilot study. Phys Ther, 2003, vol 83:608-16.

11. Vicenzino B., et al. The initial effects of a cervical spine manipulative physiotherapy treatment oh the pai and dysfunction of lateral epicondylalgia. Pain, 1996, vol 68: 69-74.

12. Weinstein S. L., Buckwalter J. A. Ortopedia de Turek: Princípios e sua aplicação. 5 edição, editora Manole, São Paulo, 2000.


Prof. Dr. Rogerio Teixeira da Silva Mestre e Doutor em Ortopedia e Medicina Esportiva pela UNIFESP

Resumo    Esse artigo tem o objetivo de fornecer um melhor conhecimento sobre a atuação da fisioterapia esportiva no futebol, o trabalho q...

A importância e o papel da Fisioterapia no futebol


Resumo

 

 Esse artigo tem o objetivo de fornecer um melhor conhecimento sobre a atuação da fisioterapia esportiva no futebol, o trabalho que vai desde a prevenção à lesão até sua reabilitação por completa. Foi usada a revisão bibliográfica como forma de metodologia, através dos artigos publicados sobre a fisioterapia esportiva. Foi possível observar que é impossível um clube esportivo não ter a presença de fisioterapeutas, pois eles são extremamente fundamentais. Atualmente esse profissional desempenha um papel muito importante, já que além de reabilitar o atleta, hoje ele trabalha também com prevenção epara prevenir, se necessita de uma grande caminhada. A utilização da prevenção reduz as lesões específicas ou gerais dos membros inferiores, já que o número de lesões nos membros superiores é muitobaixo. Por isso entende-se que a prevenção é mais uma alternativa para a redução da incidência de lesões relacionadas à prática esportiva.

 

Palavras-chave: atuação da fisioterapia; métodos de prevenção; reabilitação.

 

Introdução

O futebol é o esporte mais praticado e o que atrai cada vez mais pessoas no mundo, de idade e sexo diferentes. Alguns vêem esse esporte como forma de crescer na vida e outros apenas como algo que melhora a qualidade de vida. O crescente aumento de adeptos no esporte vem sendo acompanhado por um aumento no número de equipes e ligas desportivas, principalmente direcionadas aos jovens. Mas muitas destas equipes ou ligas, não têm um treinamento adequado e específico para os praticantes do esporte ou não tem uma equipe responsável pelo tratamento ou prevenção das possíveis lesões que venham acometer seus atletas.

Como conseqüência a tudo isto, um grande número de lesões relacionadas ao esporte torna-se cada vez maior, principalmente as lesões músculo-esqueléticas. Tratamentos incompletos ou lesões não tratadas da forma correta são uma das causas de lesões graves, pois deixam o atleta com acúmulo de sobrecarga na área lesionada, fazendo com que o atleta e a equipe tenham um grande desgaste até que este jogador esteja pronto pra retornar às atividades.

Muito se tem feito para diminuir este grande número de síndromes e o fisioterapeuta, como profissional reconhecido e um integrante importantíssimo em qualquer equipe interdisciplinar, tem a obrigação de, não só realizar o tratamento das lesões, mas também deve buscar meios de prevenção para que menos problemas venham a acontecer e prejudicar o trabalho de uma equipe, pois um atleta estando machucado, o clube deixa de ganhar, de receber propostas por esse jogador e dependendo da equipe, o próprio atleta tem uma redução no seu salário. Logo, todos saem prejudicados, e a fisioterapia preventiva pode evitar que esses problemas e síndromes aconteçam, mas se ocorrer uma lesão em um atleta, o profissional da saúde está ali para começar e acelerar o processo de reabilitação.

A fisioterapia esportiva tem buscado saídas para que cada vez menos lesões venham a acontecer durante estas os treinos ou jogos, e para se conseguir reduzir o índice de lesões, principalmente lesões de joelho e tornozelo, pesquisas vêm sendo feitas nas mais variadas equipes profissionais e amadoras de ambos os sexos. Estas pesquisas são caracterizadas por exercícios designados a dar ênfase à coordenação e equilíbrio e são amplamente utilizados pela fisioterapia traumato-ortopédica e esportiva no tratamento de lesões músculo-esqueléticas.

 

Desenvolvimento


ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO FUTEBOL

A fisioterapia esportiva tem como objetivo proteger, restaurar e aumentar a capacidade funcional do atleta, para que ele possa desempenhar o seu trabalho com o máximo de êxito (ROSAN, 2003).

Ela tem se diferenciado do que normalmente se realiza na fisioterapia convencional, tanto em assistência, como em estrutura. O uso intenso dos seus inúmeros recursos, envolvidos na recuperação, atorna essencial. Sua principal função é reabilitar, seguindo técnicas e métodos terapêuticos específicos, fazendo com que o atleta volte em um menor espaço de tempo, sempre protegendo a sua integridade física. Geralmente as lesões são de grau leve ou moderado, não deixando os atletas participarem de treinamentos diários. Quando essas lesões ocorrem, é a fisioterapia esportiva que possibilita ministrar os exercícios de manutenção do condicionamento físico do atleta (ROSAN, 2003).

Rosan (2003) mostra que um clube de futebol é formado por uma equipe interdisciplinar, que é formada por médicos, fisiologistas, preparadores físicos, psicólogos e fisioterapeutas, que tem totalautonomia para avaliar, programar e executar a reabilitação do atleta. Sempre que se trabalha em conjunto, discutindo casos, a reabilitação do atleta é satisfatória.

 

MÉTODOS DE PREVENÇÃO

Grande contato físico, movimentos curtos, rápidos e não contínuos, como aceleração, desaceleração, pivotamento, mudanças de direção, saltos, entre outros, provocam um alto número de lesões. As mais comuns encontradas na literatura são entorses de joelho e tornozelo, contusões e lesões musculares (SILVA, 2005).

No futebol, a estatística passou a ter extrema importância na avaliação do grau de sobrecarga de treinamentos e excesso de jogos em função do número e tipos de lesões. E esse esporte vem sofrendo mudanças, principalmente na parte física, que é cada vez mais cobrada, obrigando os atletas a trabalharem no seu limite máximo de exaustão, aumentando a probabilidade de sofrerem lesões (COHEN et al, 1997).

Para diminuir o alto número de lesões, um método específico vem conquistando territórios, são os exercícios proprioceptivos. O termo propriocepção foi primeiramente introduzido por Sherrington(1857-1952) em 1906, que a descreveu como a capacidade de um indivíduo, mesmo estando com os olhos fechados, saber em que posições estão as diversas partes do seu corpo em cada momento, em outras palavras, um tipo de feedback dos membros ao sistema nervoso central (DOVER & POWERS, 2003).

A prática constante destes exercícios proprioceptivos ajuda a manter uma excelente resposta do sistema somatosensorial, comprovando que a utilização destes exercícios auxilia na manutenção do equilíbrio (GAUCHARD et al, 1999).

Para Hewett et al. (2001), o programa de exercícios proprioceptivos deve ter exercícios dinâmicos, multidirecionais e específicos. Estes exercícios trabalham com componentes da estabilidade dinâmica das articulações que, durante os movimentos, mantém os membros e as articulações estáveis. Este tipo de treinamento permite facilitações na adaptação proprioceptiva na articulação do joelho em atletas.

Caraffa et al. (1996), mostra um estudo controlado prospectivo de 600 jogadores de futebol, na qual relacionou os possíveis efeitos preventivos de um treinamento proprioceptivo. Foi pedido a um grupo de trezentos jogadores um treinamento de 20 minutos por dia com cinco diferentes fases de dificuldade aumentada. A primeira fase foi um treinamento equilibrado sem qualquer prancha de equilíbrio, a fase dois de treinamento foi em uma prancha de equilíbrio retangular, a fase três de treinamento foi em uma prancha redonda, a fase quatro de treinamento foi em uma prancha retangular e redonda combinado e a fase cinco de treinamento foi em uma prancha chamada BABS. Um grupo controle de 300 jogadores de outros times comparáveis treinava normalmente e não receberam qualquer treinamento. Ambos os grupos foram observados durante três temporadas e possíveis lesões de ligamento cruzado anterior (LCA) foram diagnosticadas por exames clínicos. Foi encontrado um total de 10 lesões de LCA no grupopreventivo, e 70 lesões nos jogadores que somente realizaram o treinamento normal. Este trabalho concluiu que o treinamento proprioceptivo pode reduzir significativamente a incidência de lesões de LCA nos jogadores de futebol.

Em uma pesquisa feita no futebol suíço, entre 1999 e 2000, Junge et al. (2002) mostra 101 atletas que participaram de um grupo preventivo, realizando diversos exercícios que tinham o intuito de prevenir lesões, entre elas um programa de exercícios que aumentava a estabilidade das articulações do tornozelo e joelho, e outros 93 atletas do grupo controle que continuaram a praticar o esporte normalmente. A incidência de lesões no grupo de intervenção foi de 6.7 a cada 1000 horas de treinamentos ou jogos, enquanto no grupo controle foi de 8.5. Notou-se que o grupo preventivo obteve um número de 21% a menos de lesões do que o grupo controle, comprovando claramente que a incidência de lesões no futebol pode ser reduzida com um programa de prevenção.

Treinamentos em discos de tornozelo influenciaram no tempo de reação de alguns músculos durante um entorse de tornozelo simulado em pessoas sem incidências dessa lesão e sem instabilidade funcional do tornozelo (SHETH et al., 1997).

Os exercícios proprioceptivos são uma parte integral do processo de reabilitação e por isso pode ser usado clinicamente na prevenção de lesões desportivas, pois os estudos realizados comprovaram que a prescrição deles melhora o senso de posição articular e evita que as lesões ocorram (DOVER & POWERS, 2003).


REABILITAÇÃO

Durante o processo de reabilitação, o fisioterapeuta esportivo averigua a melhora do atleta e com a evolução da patologia modifica a forma de tratamento. É importante conscientizar o atleta das aplicações e do porque dos procedimentos fisioterapêuticos. Trabalha-se também o lado psicológico, tentando trazer-lhe de volta a auto-estima e a confiança, já que a dedicação do jogador conta muito nahora da reabilitação (ROSAN, 2003).

Rosan (2003) relatou que vários são os recursos fisioterapêuticos usados durante a fase da lesão, e são eles: crioterapia, hidroterapia, eletroterapia, laserterapia, termoterapia, mecanoterapia,cinesioterapia, massoterapia, e outros.

Dentre as citadas e uma das técnicas mais usadas, é a crioterapia, ou terapia com frio, que segundo Knight (2000) é a utilização de toda e qualquer substância capaz de provocar diminuição da temperatura dos tecidos com finalidades terapêuticas.

 

Conclusão

Com esse trabalho pode-se concluir que, através de outros artigos pesquisados, um trabalho preventivo no futebol reduz significativamente a incidência de lesões musculares e nas articulações dos joelhos e tornozelos dos atletas profissionais, principalmente trabalhando os exercícios proprioceptivos. Provou-se que tem como se fazer esses exercícios à redução de lesões específicas, como as lesões do ligamento cruzado anterior do joelho, ou de lesões em geral de membros inferiores. Pode-se notar também que as lesões articulares de joelho e tornozelo são realmente as que mais acometem estes atletas.

Este trabalho comprovou que a fisioterapia e a atuação do fisioterapeuta são extremamente imprescindíveis na utilização da prevenção de lesões esportivas e na sua reabilitação. Estas pesquisas podem ser mais uma alternativa para a redução do número de lesões relacionadas à prática do esporte.

 

Bibliografia

ROSAN, L.A. Como recuperar o craque: Equipe multidisciplinar de saúde precisa trabalhar em conjunto; 2003. [Acesso enov. 8] Disponível em http://cidadedofutebol.uol.com.br/Cidade07/Site/Artigo/Materia.aspx?idArtigo=12.

SILVA, A. A da; et al. Fisioterapia e Reabilitação em Lesões Esportivas em Atletas do América Futebol Clube. Anais do 8º Encontro de Extensão da UFMG, Belo Horizonte, Outubro de 2005.

COHEN, M.; ABDALLA, R. J.; NISMAN B.; AMARO; J.T. Lesões Ortopédicas no Futebol. Rev. Bras. Ortop. – Vol. 22, Nº 12. P.940-944, Dezembro, 1997.

DOVER, G.C.; POWERS, M.E. Reliability of joint position sense and force-reproduction measures during internal and external rotation of the shoulder. Journal of Athletic Training, 38, pp. 304-310; 2003.

GAUCHARD, G.C.; JEANDEL, C.; TESSIER, A.; PERRIN, P.P. Beneficial effect of proprioceptive physical activities on balance control in elderly human subjects. Neuroscience Letters, 273, pp. 81-84; 1999.

HEWETT, T.E.; MYER, G.D.; FORD, K.R. Prevention of anterior cruciate ligament injuries. Current Women's Health Reports, 1, pp. 218-224; 2001.

CARAFFA, A.; CERULLI, G.; PROJETTI, M.; AISA, A.; RIZZO, G.; Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscopy, 4, pp. 19-21; 1996.

JUNGE, A.; RÖSCH, D.; PETERSON, L.; GRAF-BAUMANN, T. Prevention of soccer injuries: a prospective intervention study in youth amateur players. Am. J Sports Med., 30, pp. 652-659;2002.

SHETH, P.; YU, B.; LASKOWSKI, E.R.; et al. Ankle disk training influences reaction times of selected muscles in a simulated ankle sprain. Am. J Sports Med., 25, pp. 538-543. 1997.

KNIGHT, K.L. Crioterapia no Tratamento das Lesões Esportivas: O que é e o porquê da Crioterapia. São Paulo, Manole, p. 3-12; 2000.


Autor:  
Naasser Mendes - Email: naassernml@gmail.com 

A morte súbita e inesperada de uma atleta e um evento trágico, em especial durante uma competição, apresenta-se com uma violação inexplicá...

Morte Súbita Cardíaca em Atletas


A morte súbita e inesperada de uma atleta e um evento trágico, em especial durante uma competição, apresenta-se com uma violação inexplicável da ordem natural da vida, provoca medos e consternação. (Katcher MS; Ghorayeb N.; Maron BJ, et al)

A pratica desportiva proclama-se, no meio médico, como fórmula inegável de juventude, longevidade, qualidade de vida, capacita o individuo a lidar com suas necessidades, anseios  e expectativas e oferecer condições ideais ao desenvolvimento de relações interpessoais . No entanto esta mesma pratica associa-se à imagem do atleta como símbolo de vitalidade e força fazendo com que se tornem motivos de apreensão no meio esportivo e sociedade em geral (Katcher MS;)
Neste contexto torna-se relevante à tentativa de compreensão melhorada sobre os fatores que provocam "A morte Súbita no Atleta", com forma profilática de eventos como este, que assolam a sociedade desportiva.

O colapso repentino de um atleta durante a participação em uma atividade vigorosa tem levantado duvidas a cerca dos benefícios adquiridos com a prática regular da atividade física. A freqüência de imagem divulgada pela mídia  de mortes súbitas em atletas que ocorrem frente às câmeras de televisão,aventa-nos quanto à saúde dos atletas e  as responsabilidades destes fatos.

Em geral, as mortes súbitas são decorrentes de duas patologias principais: a primeira seria a doença isquêmica do miocárdio, mais freqüente em pessoas acima dos 35 anos, decorrente de doenças aterosclerótica; a segunda seria a presença de anormalidades congênitas (Katcher MS;). Desta forma  como explicar estas mortes súbitas se é dever de toda uma equipe de saúde verificar as condições fisiopatológicas do individuo antes de liberá-lo para uma freqüente atividade competitiva?
Traçar um panorama que percorre desde as bases fisiopatológicas da morte súbita cardíaca em atletas até a sua prevenção suscitando discurssão sobre o tema e despertar o interesse para um tema verdadeiramente vital principalmente para a sociedade atlética e os profissionais de saúde é de suma importância visto que a freqüência da morte súbita cardíaca em atletas vem tornando-se ponto importante e passivo de indagações.
O conhecimento sobre um problema tão complexo que é o risco da morte súbita em atletas competitivos impõe-se neste momento como  prioridade  a aqueles que se propõem  ao árduo trabalho nesta área,  e uma avaliação  criteriosa de especialistas com o intuito de reduzir os  riscos significativamente .

Definição geral de morte súbita

A morte súbita cardíaca recebeu sua primeira definição científica em 1707 por Giovani Maria Lancini, em seu trabalho "De Subitaneis mortibus", que definia:
"Eu não tenho conhecimento de morte exceto como súbita ou ocorrendo em um momento do tempo... quando algo necessário na vida é mais consistentemente ausente, aí o final da vida vem sempre subitamente... Algumas delas não obstante, são impostas a nós previstas em medo e tristeza. Outras, entretanto, vêm quietas, como furtivamente súbita, inesperada como fora."
A Morte súbita no passado já foi atribuída de causas inexplicáveis a deuses ou maldições. Mortes repentinas que ocorriam com pessoas normais.Com a evolução da ciência e da medicina, as explicações e fatores foram aos poucos sendo esclarecidos e ampliados. Apesar de rara, a morte súbita é ainda inaceitável pelas pessoas e vista pelas mesmas como uma quebra injusta do ciclo natural da vida, principalmente quando envolve atletas e jovens. Raramente a Morte súbita é atribuída a um coração estruturalmente normal.
A noção da morte inesperada, portanto é bastante antiga. Uma característica fundamental para o conceito da morte súbita é que ela ocorre de modo inesperado em relação ao momento e ao modo de sua ocorrência (Maron BJ, et al.)
A morte súbita é a morte que ocorre repentinamente, sem previsão, sem sinais de trauma ou violência, em adultos à crianças. Geralmente ocorre nas primeiras horas do dia (não se sabe por que). A morte súbita se dá ainda na primeira hora quando se percebe alguns sintomas até o momento em que leva ao óbito, ou nas primeiras 24 horas depois da última vez em que a pessoa é vista com vida.( Myerburg RJ, (CastellanosA)
A OMS (Organização Mundial de Saúde) define como morte súbita àquela que ocorre dentro das primeiras 24 horas do início dos sintomas.
Vários especialistas, no entanto reduzem este tempo na definição, descrevendo-a como uma morte inesperada, marcada pela perda abrupta da consciência em um individuo dentro da 1º hora do início dos sintomas, sendo ou não portador de doença cardíaca conhecida. (Ghorayeb N; Maron BJ, et al)

Essas definições apresentam sérias limitações em relação a grande parte das mortes súbitas, pois essas em geral não apresentam testemunhas, sendo as vítimas encontradas já falecidas em suas casas a um tempo indeterminado. Também por essa definição são excluídos os eventos traumáticos.

Com fim de criar uma limitação do conceito, usa-se o termo Morte Súbita Cardíaca a que exclui outras causas de morte súbita como acidentes cérebro vasculares hemorrágicos, embolia pulmonar e dissecção a órtica.

 Outra consideração que se deve fazer é a respeito da definição de morte, que tanto cientificamente como no senso comum e legalmente consiste num evento biológico e irreversível, mais que encontra paradoxo quando a morte súbita e revertida por intervenções de reanimação cardíaca. Nestes casos, alguns autores propõem que o termo "morte súbita cardíaca", não seje utilizado, sendo substituído simplesmente por parada cardíaca. (. Myerburg RJ, CastellanosA)

Definição geral de morte súbita cardíaca em atletas

Segundo a mitologia grega, Pheidippides correu de Maratona até Atenas com a tarefa de anunciar a vitória dos gregos sobre os persas e morreu ao dar a feliz notícia ao povo ateniense. Provavelmente este foi o primeiro relato de morte súbita relacionada ao exercício físico que se tem notícia (Aubrey de Sélincourt & A.R.Burn ). A pratica esportiva durante a antiguidade , em especial na Grécia antiga, revestiu-se de sentido de provação e sacrifício, que elevava o atleta à condição de semideus, transformando as competições em espetáculos que muitas vezes custavam à vida de seus participantes.(Ghorayeb N).
Em 1896 ressurge as competições esportivas que tem como marco os primeiros Jogos Olímpicos da Era Moderna ; entretanto os relatos de morte em atletas ficaram restritos a casos isolados ate meados da década de 1960, quando a disseminação da pratica esportiva e a busca por recordes tornou tal evento comum.(Ghorayeb N , Myerburg RJ, CastellanosA).
A palavra "Atleta", muitas vezes é pouco especifica, podendo incluir indivíduos com características diversas  e níveis diferentes de treinamento (Katcher MS; Salem DN;WangPJ,Estes NAM). A definição de atleta competitivo , que consiste no individuo que participa de equipe esportiva ou pratica modalidade esportiva individual que requer treinamento sistemático e compete regularmente contra outros atletas com o objetivo de conquistar algum premio ou atingir a excelência atlética (Maron BJ,)
É relevante distingui os atletas de acordo com a idade, visto que atletas jovens com idade menor de 35 anos aparentemente são menos susceptível a eventos como a morte súbita em atletas do que os atletas com mais de 35 anos (Katcher MS; Salem DN;WangPJ,Estes NAM , Maron BJ, et al.).
Apesar das mortes súbitas em atletas ocorrerem, na maioria das vezes, durante ou logo apos ao exercício físico,  estas podem acontecer em repouso ou mesmo no sono, sendo necessária à distinção entre morte súbita relacionada ao exercício e morte súbita não relacionada ao exercício, que podem ocorrer em atletas (. Katcher MS; Salem DN;WangPJ,Estes NAM).
Taylor define como morte súbita relacionada com a atividade física aquela que ocorre uma hora após o término desta (Taylor AJ, Roban KM, Virmani R). Outra definição proposta seria aquela que considera a morte súbita  relacionada com a atividade física como uma condição dramática, atraumática e inesperada em indivíduos aparentemente saudáveis, ocorrida 6 a 24 horas após o início dos sintomas ou até duas horas após a prática da atividade esportiva (Maron BJ, et al , Maron BJ, et al).
A crítica cabível em relação a essa definição é a utilização do termo "atraumática", visto que existe uma condição denominada concussão cardíaca (commotio cordis), em que um trauma fechado sobre o tórax poderia provocar parada cardio-respiratoria.
Deve-se acrescentar a esta definição mais um elemento: a morte deve ser provocada por algum transtorno no funcionamento normal do sistema cardiovascular, a fim de que sejam excluídos atletas que venham a falecer quando da prática de esportes com risco de vida, intrínseco, como pára-quedismo, alpinismo, automobilismo, entre outros.

Epidemiologia da morte súbita cardíaca em atletas

A morte súbita cardíaca em atletas, hoje, e vista como um evento raro, no entanto apresentam este evento como parte do "problema da saúde publica global".
Deve-se ressaltar que no texto de Leavell e Clark a definição de problema de saúde é expressa a partir de sua natureza, extensão, severidade e significância. No livro de Morley verificou-se que os critérios que definiriam problemas prioritários seriam: o interesse da comunidade, a prevalência, a gravidade e a possibilidade de controle. Neste sentido a afirmação de que a morte súbita cardíaca em atletas ser  um evento raro é discutível.
A prevalência exata da morte súbita cardíaca em atletas ainda é desconhecida, pois apesar de estudos já estarem sendo realizado a respeito deste tema por diversos atores, ainda não há nenhum banco de dados para registrar a mortes destes atletas em todos os países.
Os maiores estudos disponíveis calculam que os risco entre atletas nos Estados Unidos seja de uma morte para cada 100 mil a 300 mil indivíduos por ano (AlberthCM,Mittelman MA, Chae CU, Lee Im, Hennekens CH, MansonJE), o que corresponde a 50 a 100 casos de morte súbita cardíaca nesta população, a cada ano, nos Estados Unidos.
Sadaniantz e Thompson  calculam que ocorra uma morte súbita para cada 165.000 pessoas que fazem atividade física regular por ano, de forma que o risco relativo para morte súbita aumenta de fato durante o exercício, embora o risco absoluto permaneça baixo.
Pesquisadores verificaram, também, que a morte súbita cardíaca é aproximadamente cinco vezes mais comum em atletas do sexo masculino comparativamente a atletas do sexo feminino (Van Camp SP, Bloor CM, Mueller FO, et al). A incidência absoluta de morte súbita cardíaca relacionada ao exercício é de 0,75 e 0,13 para cada 100 mil atletas dos sexos  masculinos e femininos respectivamente .
A incidência aumenta em pessoas com mais de trinta e cinco anos de idade, em grande parte pela prevalência crescente da doença aterosclerótica do coração. As estimativas da incidência na população com mais de 35 anos de idade ou naqueles que realizam atividades físicas vigorosas são de uma morte para cada 15 mil a 18 mil indivíduos (Thompson PD, et al).
Na década de 1990 estudos realizados concluíram que o risco relativo de sofrer infarto agudo do miocárdio  é de 5.9 no período de uma hora após exercício físico vigoroso (classificado como igual ou superior a 6 METS).. No entanto este mesmo risco relativo apresenta significativamente uma queda quando a pratica do exercício é regular e quando a freqüência semanal aumenta. Estima-se este risco em 19%,8% e 2% respectivamente para os indivíduos que realizam sessões de atividade física 01 ou 02 , 03 ou 04, e 05 ou mais vezes por semana (Thompson PD, et al.).
Pesquisas divulgam freqüentemente que o exercício moderado não aumenta o risco de morte súbita cardíaca em atletas, considerando que outras formas de exercícios mais vigorosos , como esquiar ou correr, são associados a riscos  cinco ou sete vezes maior (Thompson PD, et al.).
Cabe ressaltar que aqueles indivíduos com menor exposição à atividade física têm maior risco para morte súbita que os que se exercitam regularmente (Williams RA.).
A morte súbita cardíaca tem da mesma forma que os outros eventos cardiovasculares agudos, variação circadiana. Há um pico na incidência durante as primeiras horas da manhã ( AlberthCM,Mittelman MA, Chae CU, Lee Im, Hennekens CH, MansonJE), embora não exista qualquer evidência de que exercitar-se durante este período produza riscos maiores que exercitar-se em qualquer outro momento do dia ( AlberthCM,Mittelman MA, Chae CU, Lee Im, Hennekens CH, MansonJE) .
O exercício físico não deve ser encarado como único responsável pelo evento da morte súbita cardíaca em atletas, mas sim como coadjuvante em um sistema complexo que envolve uma patologia preexistente, por vezes silenciosa, e um momento crítico, o qual altera o equilíbrio de forma a iniciar a cadeia de eventos que culmina com a morte súbita. O exercício físico pode, então, ser encarado como este "momento crítico", ou, ainda, como um gatilho (Maron BJ, et al.)  .
Outros eventos podem desempenhar este papel de gatilho, todas elas alterando de forma catastrófica a função miocárdica, quer por aumento excessivo do consumo de oxigênio sem aumento da oferta, quer por desordem aguda no sistema excito-condutor cardíaco (Myerburg RJ, Castellanos A.).
Dessa forma, o exercício pode apresentar um papel paradoxal: é capaz de produzir alterações cardiovasculares que diminuem o risco de morte súbita em indivíduos que são praticantes regulares de atividades físicas, possivelmente por aumentarem a atividade autonômica parassimpática melhorando a estabilidade elétrica do coração (Maron BJ, et al.); porém, é também capaz de aumentar transitoriamente o risco de eventos cardiovasculares agudos, especialmente naqueles indivíduos não praticantes de atividade física regular, provavelmente por ativar o sistema autonômico simpático e promover a ruptura de placas ateroscleróticas vulneráveis ( Maron BJ, et al.)

A Morte Cardíaca Súbita e seus mecanismos

O mecanismo que precede a morte súbita cardíaca durante o exercício é a redução imediata e importante do débito cardíaco, secundário à isquemia miocárdica ou arritmia, a diminuição do fluxo sanguíneo central e a perda de consciência.
O mecanismo de parada cardíaca mais comum é a fibrilação ventricular (FV), que responde por até 80% dos casos e em muitos casos a FV é resultado da degeneração de taquicardias ventriculares. O restante dos casos se agrupam nas bradiarritmias, assistolias e atividade elétrica sem pulso (Sérgio Timerman e col).  A maior parte das vítimas de morte súbita (80%) são os coronariopatas. Seguem-se os portadores de miocardiopatias. As causas primariamente elétricas (ex: WPW -Wolff-Parkinson-White, Sindrome QT longo, Síndrome  Brugada) são a minoria dos casos , respondendo por cerca de 5% do total (PIMENTA, João; Valente, Ney).
A interação de mecanismos fisiopatológicos com elevada demanda miocárdica de oxigênio, alterações do tônus simpático ou parassimpático, distúrbios eletrolíticos e trombogênicos, no miocárdio eletricamente instável, por anomalias estruturais ou funcionais, constituem-se na mais provável explicação para a morte súbita cardíaca em atletas (Ghorayeb N.).
A assistolia e a atividade elétrica sem pulso possuem um prognóstico muito pior que a fibrilação ventricular. A FV que evolui sem respostas ao choque e passa a assistolia tem prognóstico sombrio se não for detectada uma causa reversível tratável (PIMENTA, João; Valente, Ney).
A ocorrência de casos de manutenção prolongada de situações clínicas absolutamente irreversíveis, incluindo casos de morte cerebral, câncer terminal e Insuficiência orgânica múltipla a pontos além do considerado razoável, tendo em vista a total impossibilidade de recuperação daquele determinado paciente. Dentro desse contexto a parada da função cardíaca representa o estágio final de um processo irreversível, que deve ser tratado de maneira correta e digna mais não pode ser classificada como morte súbita cardíaca. (Sérgio Timerman e col).
Fica claro aqui que a parada cardíaca súbita é um evento com três características:
1) É absolutamente inesperada;
2) É potencialmente reversível;
3) Uma vez revertida trará real possibilidade de aumento de sobrevivência do paciente.
Os estudos realizados a cerca da morte súbita cardíaca em atletas mostra que todas as mortes relatadas de pessoas que morreram subitamente durante o exercício possuíam uma doença cardíaca que explicava a causa da morte."Quando se apresenta uma morte súbita, tem-se que supor que existia algum problema, pois é muito difícil o desencadeamento de fibrilação ventricular em coração sadio" (Luna AB.).
Independente dos mecanismos responsáveis pela morte súbita em atletas, o evento que precede todos os casos imediatamente o exercício consiste em redução importante do debito cardíaco (secundário a isquemia do miocárdio ou arritmia) , diminuição do fluxo sangüíneo cerebral e perda de consciência.
Há uma combinação entre eventos ativados e miocárdio estruturalmente suscetível (vulnerável) e fatores que se combinam potencialmente pra iniciar arritmias fatais, em especial fibrilação ventricular. A cessação súbita do exercício e a presença de vasodilatação arterial são fatores  adicionais que poderiam explicar a ocorrência relativamente freqüente de morte súbita cardíaca no período pós-exercicio  imediato.
A morte súbita cardíaca em atletas é a principal ocorrência de vários fatores que interagem e influenciam nos mecanismos que levam às arritmias e conseqüentemente a morte.
Os marcados orgânicos funcionais do substrato miocardico podem estar presentes durante meses ou ate anos, sem que ocorra morte súbita, sendo necessário que, sobre esse miocárdio vulnerável ,atuem um ou mais fatores desencadeantes, entre os quais tem-se destaque o estresse físico.

Fatores Fisiopatológicos

Destacam-se como fatores fisiopatológicos que se pode conduzir à ativação de eventos ou miocárdio suscetível, durante o exercício físico, são:

1.    Demanda miocárdica de oxigênio elevada e redução simultânea da diástole e do tempo de perfusão coronária.
2.    Alteração do tônus simpática ou parassimpático
3.    Liberação de tromboxano A2 e outros vasoconstritores coronários
4.    Hipercoagulabilidade sangüínea.
5.    Acidose láctica e alterações eletrolíticas intra e extracelular.
6.    Concentrações elevadas de ácidos graxos livres.
7.    Elevação excessiva da temperatura corporal. ( Myerburg RJ, Castellanos A)

Fatores de Risco

Os fatores de risco na morte súbita cardíaca podem ser definidos como os fatores que interagem com o coração e que podem desencadear miocárdio eletricamente instável, levando a taquiarritimia maligna quase sempre fatal .Sendo eles:
1.    Substrato do miocárdio (anatômico)::miocardiopatias  dilatada; doença arterial coronária; cardiomiopatia  hipertrófica ; displasia arritmogenica de ventrículo direito;cardiopatia chagásica; cardiopatia valvar; doença de caráter genético ; fatores neuro-humorais ;doenças inflamatórias; substancias tóxicas.
2. Fatores  agudos ou transitórios (gatilhos):drogas; distúrbios eletrolíticos; neuroendócrinos; drogas; disturbioseletroliticos; isquemia/reperfusão;   alterações hemodinâmicas.
3.    Mecanismos das arritmias: reentrada automatismo; atividade deflagrada; bloqueio /desacoplamento celular.
4.    Arritmias finais: taquicardia ventricular; Fibrilação ventricular; dissociação eletromecânica  e assistolia.
Sabe-se que a compreensão dos mecanismos fisiológicos que envolvem os exercícios físicos torna-se de fundamental importância para o entendimento a cerca das modificações cardiovasculares em atletas e da fisiopatologia das diversas causas de morte súbita cardíaca ocorrida nesta classe social.
O metabolismo basal (em repouso), a demanda metabólica de oxigênio (VO2) é dependente basicamente das necessidades de órgãos como cérebro, coração e rins, e equivalem aproximadamente 3,5 ml de oxigênio por quilo a cada minuto. (Levine BD.)
Durante uma atividade física ocorre um aumento substancial deste volume de oxigênio, pois a demanda de O2 da musculatura esquelética é aumentada em mais de 10 vezes podendo chegar a 20 vezes em atletas de alto nível. Este aumento do volume de oxigênio, esta correlacionado ao volume linear do debito cardíaco de 6 litros por minuto para cada litro de oxigênio consumido, podendo chegar a volumes máximos que podem variar de 28 em um individuo totalmente sedentário a 86 em atletas de elite. (Levine BD.).
A análise dos sinais vitais durante a atividade física usa normalmente como parâmetro qualitativo e de segurança cardiovascular, a freqüência cardíaca e a pressão arterial, de forma isolada ou conjunta, dos indivíduos submetidos ao procedimento. Entretanto para indivíduos hipertensos (assim como para outras faixas populacionais como idosos, diabéticos, obesos, ou mesmo indivíduos normotensos), se faz necessário à análise de um terceiro fator: o duplo-produto (DP).
O DP é definido como produto entre freqüência cardíaca e pressão arterial sistólica (FC X PAS) (Farinatti e Leite, 2003)
O DP tem forte correlação com o consumo de oxigênio do miocárdio apresentando-se como o melhor preditor indireto do esforço cardiovascular devendo ser usado como parâmetro de segurança do sistema cardiovascular (Farinatti e Assis; 2000).
Aparentemente a sobrecarga imposta ao miocárdio tende a depender mais do tempo do exercício do que da carga em si. Assim sendo, exercícios contra resistência envolvendo cargas altas e poucas repetições, implicaria em menor trabalho cardíaco do que exercícios envolvendo cargas menores com maior número de repetições, como exercícios aeróbios. Estudo conduzido por Farinatti e Assis em 2000 comparou o encontrado frente a diferentes solicitações (1 RM; 6RM; 20RM; exercício aeróbio de 5 min; 10min; 15min; e 20 min), e concluiu que, segundo a análise do DP, exercícios dinâmicos contra resistência parecem acarretar menores solicitações cardíacas que exercícios aeróbios, e que o número de repetições parece ter influência maior do que a carga absoluta mobilizada.
Já para o exercício aeróbio a intensidade parece ser o fator mais influente.
Os mesmos autores chegam a notar que exercícios aeróbios obtiveram a partir do décimo minuto, valores de DP que poderiam ter desencadeado em pacientes com angina pectoris, sensação de desconforto por dores no peito, com risco de intercorrências cardíaca, e tal fato não ocorreu nos exercícios contra resistência.
Exercícios resistidos diversos também acarretam diferentes respostas cardiovasculares. Estudo conduzido por Farinatti e Leite (2003) comparando a FC, PAS e DP frente a diferentes exercícios de força, obteve uma elevação significantemente maior para a extensão de pernas (realizada em cadeira extensora), que para exercícios envolvendo a musculatura posterior da coxa e exercícios de membros superiores.
De forma aguda, ocorre um efeito hipotensivo pós-exercício que pode perdurar de alguns minutos até algumas horas subseqüentemente ao término do exercício. Dados indicam que um menor número de repetições, mesmo com cargas relativamente altas, (6 RM), acarreta diminuição na PAS pós-exercício, mantendo este efeito por um tempo prolongado. Já para a pressão arterial diastólica (PAD), um número maior de repetições, com cargas menos intensas (12 repetições com 50% de 6RM), gera maior diminuição pós-esforço. Estes dados, entretanto, não são consenso dentro da literatura (Polito: Simão: Senna e Farinatti: 2003)

Prevenção da Morte súbita Cardíaca em atletas

A melhor forma de diminuir a incidência de morte súbita é a prevenção, com a utilização periódica, mais completa possível, de métodos de avaliação tais como questionários, exames físicos diversos, radiografia do tórax e eletrocardiograma, quanto se fizerem necessários. Questionários enfocando sintomas, e antecedentes cardiovasculares devem ser realizados em todo indivíduo aparentemente saudável que inicie um programa de atividades físicas, seja adulto ou criança .
Pacientes sem fatores de risco, importante segmento da população portadora de cardiomiopatia hipertrófica, costumam apresentar evolução favorável e melhor prognóstico e não necessitam habitualmente medidas terapêuticas mais agressivas. Nesses casos, as atividades recreacionais e laborais exigem mínima restrição, embora seja indicado o afastamento da prática de modalidades desportivas de caráter intensivo ou competitivo. (Maron BJ, McKenna WJ, Danielson G, et al).

Conclusão

Conclui-se que a estratificação de risco para morte súbita apresenta vital importância na cardiomiopatia hipertrófica, por constituir esta a principal forma de óbito numa doença, que acomete, entre outros, jovens e atletas e vítima não raro indivíduos assintomáticos sem diagnóstico prévio.
O substrato molecular heterogêneo associado à grande diversidade fenotípica limita a aplicação sistemática do diagnóstico laboratorial genético, com vistas à identificação de mutações malignas. A marcada variação clínica e a complexidade dos mecanismos determinantes de morte súbita dificultam a individualização de preditores de risco. Embora, o conhecimento a respeito tenha evoluído substancialmente desde a descrição inicial da doença, considera-se ainda não ser possível a identificação de todos os pacientes suscetíveis.
Os preditores mostram-se úteis, pois a instituição de medidas terapêuticas efetivas favorece a evolução clínica e o prognóstico.

Referencias Bibliográficas

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      Para um atleta de nível profissional é de fundamental importância seu bem estar físico e mental. Esses atletas ao longo do te...

Protocolo de reabilitação lesão grau II LCM em atleta de futsal nível profissional




Resultado de imagem para pata de ganso
 
    Para um atleta de nível profissional é de fundamental importância seu bem estar físico e mental. Esses atletas ao longo do tempo de suas carreiras sofrem com o acentuado desgaste de seu organismo, principalmente as estruturas músculo esqueléticas e ficam pré-dispostos a sofrerem lesões, principalmente nos membros inferiores.
    Nos atletas de futsal nível profissional os índices de lesão também são importantes e não fogem à regra de outros esportes. Entende-se que é de fundamental importância um setor associado ao seu local de trabalho para dar suporte de reabilitação e prevenção de sintomas e lesões.
    O trabalho proposto refere-se à reabilitação conservadora de lesão do ligamento colateral medial grau II em atleta de futsal profissional. Neste caso clínico, a lesão localiza-se no joelho esquerdo, uma articulação de fundamental importância para a dinâmica desse tipo de esporte. O joelho é uma articulação complexa com três ossos (fêmur, tíbia e patela), dois graus de liberação de movimento e três superfícies que se articulam: as articulações tíbio femoral média, tíbio femoral lateral e patelo femoral, as quais estão encerradas dentro de uma cápsula articular comum. Os ligamentos colateral medial e colateral lateral são fortes estruturas pois impedem movimentos passivos do joelho no plano frontal. Segundo Prentice (1) o ligamento colateral medial, tem sua origem no epicôndilo femoral medial, anteriormente ao tubérculo dos adutores, e desce por 9-11 cm antes de inserir-se na borda tibial medial, evitando a abdução da tíbia sobre o fêmur (geno valgo) e o ligamento colateral lateral impede adução da tíbia (geno varo. A mobilidade é provida principalmente pela estrutura óssea e a estabilidade principalmente pelos tecidos moles, ligamentos, músculos e cartilagem, conforme Decano (2). Segundo Placzek, Boyce 2004 (3) classificação de entorse grau II acomete ruptura de 26% a 75% do ligamento, dor edema moderado, perda da ADM e leve instabilidade.
Métodos
    A pesquisa caracteriza se como um estudo de caso. O participante da pesquisa é um atleta com 31 anos de idade nível profissional. Laudo do Exame de Ressonância Nuclear Magnética apresenta lesão com grau II LCM (ligamento Colateral medial) sem comprometimento meniscal, associada à contusão leve de LCA (Ligamento Cruzado Anterior) do joelho E, resultante de trauma direto realizando rotação interna de fêmur mais valgo de joelho, iniciado a reabilitação 3 dias após o início da lesão. O participante foi submetido a tratamento fisioterápico baseado no protocolo adotado pelo CREMF (Centro de Reabilitação Esportiva Malwee Futsal).
    Os instrumentos para a coleta de dados dessa pesquisa foram observações clínicas, registros escritos e registros fotográficos. Além disso, instrumentos específicos para o processo de tratamento e avaliação das evoluções também foram utilizados, quais sejam Fita métrica Mercur, Máquina fotográfica Sony, Caneleira de Areia (resistido 1,5 kg 2 kg, 3 kg) máster Cooper Carci, Órtese para joelho com dobradiça metálica marca e modelo Mercur, Muleta Canadense Mercur, Neurovector Ibramed Geração 2000, Mini Cama Elástica Physicus, Balanço de Equilíbrio Ibramed, Eletrodos Auto-adesivo 5 x 5 cm Valu Trode, Infra Vermelho Philips, Mercur Laserpulse Special Ibramed, Sonopulse Special 1.0 Mhz e 3.0 Mhz Ibramed, Gel terapêutico Natural Max ultra sônico uso externo, Thermo pulse compact Ibramed, Academia vita: Esteira Athletic way Professional, Bicicleta estacionária Tecno Star Magnetron, Aparelho adutores abdutores Athetic way, Aparelho flexor e extensor Athetic way.
    Este protocolo prevê 5 semanas de atendimento contínuo, sendo o paciente tratado diariamente em 2 períodos, matutino e vespertino. Foram utilizadas técnicas de eletroterapia, cinesioterapia, propriocepção e a musculação. Realizado na cidade de Jaraguá do Sul SC, no CREMF (Centro de Reabilitação Esportiva Malwee Futsal), Arena Jaraguá e Academia Vita. Recursos de eletroterapia, cinesioterapia e propriocepção realizado no CREMF. Recursos musculação, esteira e bicicleta estacionária na Academia Vita. Recursos de gesto esportivo e treinamentos específicos na Arena Jaraguá. Não foram realizados testes ligamentares em função de não perder e/ou piorar o início de cicatrização e agravar a lesão. Na avaliação apresenta dor à palpação, edema + (leve), sem hematomas, leve alteração de temperatura local, sem rubor, ADM preservada porém com nível, Força Muscular de quadríceps e musculatura posterior preservada (GRAU 5) até o momento. Pronto atendimento crioterapia, imobilização com órtese. Marcha com muletas canadense domiciliar, recomendação de máximo de repouso em relação à marcha, marcha com órtese estabilizadora. 1° semana foi realizado tratamento conservador e eletroterapia utilizando recurso com Ultrasom, Ondas curtas, Correntes interferêncial e Lazer HeNe Caneta 660 (50 minutos de sessão). Apartir da 2° semana tratamento conservador, eletroterapia com Ultrasom, Ondas curtas, Correntes interferêncial associado com Infra vermelho e Lazer HeNe Caneta 660 e exercícios de isometria de joelho e isotônia de quadril Íleo psoas, Isometria de joelho e Isotônia de adutores 10 x de 15 repetições, Isometria de quadríceps com borracha 10 x de 15 segundos, crioterapia 20 minutos. A 3°semana ocorreu a Liberação total da marcha sem auxílio da órtese, utilizado eletroterapia recurso com Ultrasom, Ondas curtas, Correntes interferêncial e Lazer HeNe Caneta 660 Isometria de joelho e Isotônia de quadril íleo psoas, Isometria de joelho e Isotônia de adutores 5 x de 10 repetições. Isometria de quadríceps com borracha 10 x de 15 segundos. Quadrante de MMII, Isometria de joelho e Isotonia de adutores, abdutores, Íleo psoas, Glúteo Médio, Máximo e Mínimo 5 vezes de 20 segundos para cada grupo muscular e crioterapia 20 minutos. 4° Semana paciente realizou tratamentos citados acima e também treino proprioceptivo na cama elástica e trote de 20 minutos, crioterapia 20 minutos. Na 5° e ultima semana não mais realizado recursos de eletroterapia, realizado apenas treino de musculação na academia, Esteira 4 tiros de 4 minutos velocidade 10 km/h, Fortalecimento MMII e MMSS 4 série de 12 repetições, Exercício de deslocamento na quadra com cone 10 repetições, teve retorno médico e após avaliação do médico e fisioterapeuta liberado para retornar a suas atividades.

Resultado final
    A Avaliação evolutiva, para fins dessa pesquisa, baseou-se nas medidas de força muscular, perimetria de coxas, edema, dor e estabilidade:
  • Força muscular quadríceps coxa esquerda inicio da lesão: Grau 5
  • Força muscular quadríceps coxa esquerda término do tratamento: Grau 5
Tabela 1. Perimetria das medidas no início do tratamento (referência da linha poplítea com paciente em apoio bipodal)
Perimetria
5cm
10cm
15cm
20cm
Coxa Esquerda
42,5 cm
45,5 cm
52,0 cm
55,0 cm.
Coxa Direita
42,0 cm
46,0 cm
54,0 cm
57,5 cm

Tabela 2. Permetria das medidas no término do tratamento (referência da linha poplítea com paciente em apoio bipodal)
Perimetria
5cm
10cm
15cm
20cm
Coxa Esquerda
41,5 cm
45,0 cm
52,0 cm
55,0 cm
Coxa Direita
42,0 cm
45,7 cm
53,8cm
57,3 cm

Tabela 3. Edema (inicio do tratamento referência da linha poplítea com paciente apoio bipodal)
Inicio positivo, perimetria 5cm
42,5 cm
Término negativo, perimetria 5 cm 
41,5 cm

Tabela 4. Dor -Escala visual Analógica empregada para a mensuração da dor (parâmetro 0-2 leve, 3-7 moderada, 8-10 intensa)
1º dia
7
2º dia
6
3º dia
5
4º dia
5
5º dia
4
6º dia
4
7º dia
3
8º dia
3
9º dia
0
    Estabilidade Inicio de tratamento, não foram realizados testes ligamentares (Lackmam, Gaveta anterior, Gaveta posterior e Apley) em função de não perder e/ou piorar o início de cicatrização e agravar a lesão.
    Estabilidade Término do tratamento, testes ligamentares negativos, obtendo estabilidade normal.
Discussão dos resultados
    Na pesquisa de acompanhamento de estudo de caso foi constatado que o protocolo apresentou-se de maneira evolutiva, respeitando as fases de reparação tecidual. Na primeira semana, o tratamento foi conservador e foram utilizados recursos de eletroterapia e crioterapia, com objetivo de amenizar o processo inflamatório agudo, na segunda semana, o processo encontrava-se na fase sub aguda da lesão permanecendo tratamento conservador, eletroterapia, crioterapia e foi composto de exercícios de fortalecimento isométricos e isotônico, para restaurar de maneira segura a força e o condicionamento muscular. Na terceira semana, permaneceu a fase sub aguda da lesão, sendo que o paciente já não fez o uso de órtese e permaneceu com tratamento de eletroterapia, exercícios de fortalecimento isométricos e isotônicos e crioterapia. Na quarta semana, fase crônica da lesão, o paciente permaneceu com recursos de eletroterapia, fortalecimento e foi iniciada a propriocepção, de maneira que sua lesão já estava estabilizada e em fase final. Na quinta e última semana observou-se que os trabalhos de condicionamento físico, treino de musculação e treino tático mostraram que o atleta estava recuperado e liberado para suas atividades. Os resultados de perimetria de coxas e força muscular comparados no início e término de tratamento não foram significativos, pois a diferença é mínima e a força muscular permaneceu igual, a dor permaneceu do 1° dia decrescendo até ao 9° dia, e a instabilidade retornou a seu aspecto normal no final do tratamento.
Conclusão
    Conclui-se que o acompanhamento e o estudo do protocolo de Ligamento Colateral Medial grau II utilizado pelo departamento médico Malwee futsal para reabilitação de um atleta nível profissional demonstra de maneira qualificativa que obtém resultados positivos para a reabilitação, retornando o atleta as suas atividades com segurança, podendo ser utilizado e explorado pelos demais clubes e centros esportivos de reabilitação. Cabe aqui salientar que outros alunos possam estar utilizando esse protocolo com um número maior de atletas com pesquisas futuras.
Referências
  1. SMITH, Laura; WEISS, Elizabeth; LEHMKUHL, Don. Cinesiologia clínica de Brunnstrom. São Paulo: Manole, 1997.
  2. PRENTICE WE. Técnicas de reabilitação em Medicina Esportiva. São Paulo: Manole, 2002.
  3. DECANO, G. Coardier Fisiologia articular. 4ª Ed, volume 2. São Paulo: Manole, 1980. Baseado na Obra de KAPANDJI.Artigo interno dos hospitais de Paris, Membro associado da sociedade brasileira de ortopedia e traumatologia.
  4. JEFFRE D. PLACZEK, DAVID A. BOYCE. Segredo em fisioterapia ortopédica. 1ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
  5. DANIELS, LUCILLE, WARTHINGHAM, CATHERINE. Provas de função muscular, Técnicas de exame manual. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogar, 1996.
  6. KEITH L. MOORE, ARTHUR F. DALLEY. Anatomia Orientada para a clínica. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogar, 2007.
  7. Prof. Dr. JONES E. AGNE. Eletroterapia Teoria e Pratica.1ª ed. Santa Maria - RS: Orium, 2005.
  8. MACHADO, Clauton. Eletro termoterapia. São Paulo: Panamed 1987.
  9. CARAVIELLO,E. Z. WASSERSTEIS, S. CHANLIAN, T. R. MASIERO, D. Avaliação da dor e função de pacientes com lombalgia tratados com um programa de Escola de Coluna - ACTA FISIATR 2005:12 (1) 11-14.

Trabalho realizado por:


Arthur Ávila dos Santos*
Cristiano Fagundes Motta**
Guilherme Leonardo Pereira*
Renato Miguel Jorge***

Feitos bem no início do treino, ao esticar a musculatura, os alongamentos a deixam aquecida para o exercício. Mas é preciso fazer uma segu...

A importância do alongamento



Feitos bem no início do treino, ao esticar a musculatura, os alongamentos a deixam aquecida para o exercício. Mas é preciso fazer uma segunda série desses movimentos no final de tudo e dessa muita gente acha que pode escapar, o que é lamentável. Os alongamentos finais é que não deixam os músculos ficarem encurtados, prejudicando a flexibilidade do corpo. Além disso, ao alongar-se antes de seguir para o vestiário você elimina o ácido láctico, o que evita dores musculares.

Tanto uma vida sedentária, como a prática de atividade física regular intensa, em maior ou menor grau, promovem o encurtamento das fibras musculares, com diminuição da flexibilidade. O exemplo mais completo de inatividade gerando perda de flexibilidade muscular é a imobilização de um membro após uma fratura. Por um tempo, ao retirar o gesso, por um período de tempo, ocorre a perda quase completa dos movimentos daquele membro. Quanto à atividade física, esportes de longa duração como corrida, ciclismo, natação, entre outros, fortalecem os músculos, mas diminuem a sua flexibilidade. Nos dois casos, a conseqüência direta desse encurtamento de fibras é a maior propensão para o desenvolvimento de problemas osteomusculares. Provavelmente, a queixa mais freqüente encontrada tanto nos sedentários, como nos atletas, é a perda da flexibilidade provocando dores lombares, por encurtamento da musculatura das costas e posterior das coxas, associado à uma musculatura abdominal fraca. Com a prática regular de alongamentos os músculos passam a suportar melhor as tensões diárias e dos esportes, prevenindo o desenvolvimento de lesões musculares.

Efeitos do alongamento:

- Redução de tensões musculares;
- Relaxamento;
- Benefícios para a coordenação, pois os movimentos se tornam mais soltos e fáceis;
- Aumento do arco de maleabilidade;
- Prevenção de lesões;
- Facilita atividades de desgaste, como por exemplo corrida, tênis, natação, ciclismo etc;
- Desenvolve a consciência corporal, à medida que a pessoa focaliza a parte do corpo que esta sendo alongada;
- Ativa a circulação;
- Ajuda no aquecimento, à medida que eleva a temperatura do corpo;
- Ajuda a liberar os movimentos bloqueados por tensões emocionais.

Os alongamentos podem ser realizados toda vez que você sentir vontade. No trabalho, no carro, assistindo TV. Podemos e devemos nos alongar de manhã, antes de começar o dia, no final do dia para aliviar as tensões acumuladas, depois de ficar sentado ou em pé muito tempo e principalmente antes e depois de atividades físicas.

Todas as pessoas podem aprender a fazer alongamentos independentes da idade e do condicionamento físico. É gostoso fazer alongamentos quando se procede de forma correta, respeitando a sua estrutura muscular, sua flexibilidade e seus limites pessoais.

A regularidade e o relaxamento são os fatores mais importantes para o alongamento, que deve ser feito lentamente e sem tensionamento. Nada de balanceios, pois estes enrijecem o músculo que você esta tentando alongar. Assuma uma posição confortável e sustente-a, relaxando o músculo. Permaneça nesta posiçãode 15 a 30 segundos. Não segure a respiração, mantenha-se respirando de forma lenta e controlada.

Dicas de alongamentos básicos:


Um problema muito comum nos pés é o hálux valgo, mais conhecido como joanete, que aparece relacionado ou não à atividade esportiva....

Como enfrentar e conviver com o joanete no esporte



Um problema muito comum nos pés é o hálux valgo, mais conhecido como joanete, que aparece relacionado ou não à atividade esportiva. Porém, alguns fatores podem aumentar a predisposição do atleta à essa alteração, o que pode comprometer a performance na corrida. Uma maior freqüência dessa deformidade entre os corredores está relacionada à participação crescente em atividades esportivas, principalmente de pessoas com mais de 40 anos, o que resulta num aumento considerável do número de lesões ligadas ao joanete.

O tratamento mais divulgado para o joanete é a cirurgia, contudo, como fisioterapeutas, além de informar o que é e porque acontece, vamos focar nesta matéria a possibilidade de um tratamento conservador, pouco explorado no meio ortopédico.

O hálux valgo é um desvio lateral do dedão do pé com o desvio medial do primeiro osso do metatarso (osso longo do "peito" do pé). Essa deformidade pode progredir para uma subluxação da articulação metatarsofalangeana, ou seja, resulta na perda do contato articular desses dois ossos que sofrem o desvio.

Muitas causas possíveis. O joanete ocorre quase que exclusivamente nas sociedades que usam sapato, o que historicamente é evidenciado com um grande aumento na incidência dessa doença após a Segunda Guerra Mundial, quando foram introduzidos modelos de sapatos mais modernos, principalmente com bicos mais finos. Isso também explica a alta prevalência de joanetes em mulheres entre quarenta e sessenta anos.

Apesar do uso de sapatos inapropriados parecer ser a principal causa, fatores intrínsecos têm um papel muito importante na formação do joanete. As principais alterações músculo esqueléticas que causam essa deformidade são: pé plano, pé pronador, contratura (tensão exagerada) do tendão de Aquiles, frouxidão ligamentar, genu valgo (joelho em "x") e hereditariedade.

Exame físico. A principal queixa do atleta com joanete é dor na articulação metatarsofalangeana do dedão, que é a articulação do dedão com o pé. Com a alteração do alinhamento ósseo, forma-se uma bursa (bolsa de líquido) na lateral dessa articulação, que facilmente se inflama. Essa bursa sofre irritação e inflamação devido ao trauma direto e a pressão repetitiva decorrente da corrida e do uso de sapato estreito. A pressão exercida pelo sapato pode causar o pinçamento do nervo do dedão, resultando em dor e adormecimento. O adormecimento é muito comum em corredores e pode envolver todos os dedos do pé.

O exame físico deve ser realizado com o atleta sentado e em pé, já que ao colocar o peso do corpo sobre o pé a deformidade, tanto do dedão como qualquer outra alteração biomecânica (de alinhamento), será acentuada. O exame minucioso da musculatura do pé e dos nervos dessa região deve ser realizado.

Em corredores é importante observar a caminhada e a corrida. A observação detalhada da caminhada e corrida na esteira pode revelar alterações mecânicas (músculo-esqueléticas) importantes para a escolha do tratamento adequado. Na nossa experiência, pacientes com joanete comumente apresentam fraqueza do músculo tibial posterior, pé plano (chato) e hiperpronado.

Além do exame físico e da análise da caminhada e corrida, o raio-X pode auxiliar na identificação de outras anormalidades, como dedos em martelo ou em garra, subluxações e luxações do segundo dedo decorrente da gravidade do joanete. O raio-X também esclarece o quanto severo é o joanete.

A formação do joanete resulta na limitação do movimento da articulação do dedão. Se levarmos em consideração que a corrida acarreta em uma sobrecarga (250% do peso corporal) sobre os ossos da parte da frente do pé, enquanto que a caminhada resulta em apenas 80% do peso corporal, fica claro o quanto a limitação funcional do movimento do dedão pode comprometer a performance do atleta.

Tratamento conservador. O tratamento conservador deve ser a primeira alternativa, principalmente no caso de corredores, já que a cirurgia de correção do hálux valgo tem como principal conseqüência a rigidez ou diminuição do movimento da articulação metatarsofalangeana. Conseqüência essa que pode prejudicar o rendimento do corredor e principalmente alterar a pisada, formando um mecanismo compensador que pode levar a outros problemas ortopédicos.


O tratamento do hálux valgo deve focar não apenas a deformidade do dedão, mas também as alterações biomecânicas que, associadas, podem causar essa deformidade.


O tratamento inicial tem como objetivo diminuir a dor e a inflamação. Para atingir esses objetivos a fisioterapia pode fazer uso da aplicação do ultra-som, gelo e mobilização articular do hálux. A utilização de medicação antiinflamatória auxilia o tratamento fisioterápico e deve ser prescrita por um especialista (ortopedista). É de extrema importância que as atividades atléticas sejam modificadas para reduzir o stress causado no joanete. Deve-se evitar corrida em terrenos irregulares (principalmente com subidas), treinos de tiro e atividades que envolvam chutes (futebol e lutas marciais) ou posturas ajoelhadas. As atividades mais indicadas para essa fase são: ciclismo, natação, remo e deep running (corrida dentro da água com uso de flutuadores).


Com a redução da dor o fisioterapeuta deve focar na restauração da mecânica normal da marcha, o que envolve equilíbrio muscular e adequado alinhamento das articulações do membro inferior. Assim que o atleta referir melhora da dor, devem ser iniciados o relaxamento e alongamento dos músculos e tendões da perna e pé que se apresentam encurtados, para que se evite qualquer limitação do movimento nestas regiões.


Os principais músculos a serem alongados são: os músculos da panturrilha (gastrocnêmio e sóleo) e o músculo que dobra o dedão (flexor longo do hálux). O alongamento do músculo do dedão deve ser realizado e instruído pelo fisioterapeuta, que ao aplicar suave tração na articulação buscará primeiramente o alinhamento da articulação, já que deformidade deve ser corrigida manualmente antes da aplicação de força na direção que se deseja alongar. O fisioterapeuta deve ensinar e treinar o atleta para que este repita o alongamento três a quatro vezes ao dia.

Simultaneamente com os exercícios de alongamento deve ser iniciado um programa de fortalecimento para a musculatura intrínseca do pé e músculos da perna. Os músculos mais importantes a serem fortalecidos são: músculos abdutores e rotadores externos do quadril, tibial posterior (este músculo ajuda no suporte do arco do pé, controlando a pronação) e os músculos da sola do pé.

A progressão do número de repetição e resistência indicada para cada exercício depende da força inicial de cada músculo e da presença de dor um dia após os exercícios. Portanto, deve ser definida pelo fisioterapeuta que está guiando o seu tratamento

O programa de fisioterapia dura em média duas a cinco semanas. Ao retornar à corrida o atleta deve manter os exercícios de alongamento e fortalecimento duas a três vezes por semana.

Cirurgia. Alguns corredores po­dem não obter sucesso com o tratamento conservador, principalmente nos casos em que a alteração da articulação é mais acentuada. Para estes casos a cirurgia pode ser uma boa opção, já que atualmente a correção do alinhamento do dedão é menos agressiva, permitindo uma recuperação mais rápida e com menos seqüelas.

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